Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA ISSN 0718-333X (versión en línea, derechos reservados) VO L U M E N 1 8 | N Ú M E R O 2 | P á g i n a s 2 7 - 5 6 J U N I O 2 0 2 3 D i s pon i b l e en www . neumo l og i a - ped i a t r i c a . c l L i b r o d e p o em a s " L a m u e r t e , l a v a c a y o t r o s mo r t a l e s | F e r n a n d o D í a z G . CONTENIDO EDITORIAL • Nueva estrategia de control del virus respiratorio sincicial • El pulmón al momento de nacer • Neumología de altura: saturación de oxígeno, edema pulmonar y pruebas de función pulmonar SERIE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA • Efectos extrapulmonares del CFTR • CNAF en pacientes pediátricos en domicilio ARTÍCULOS DE REVISIÓN • Uso prolongado de CNAF en niños con problemas respiratorios • COVID-19, rinovirus y asma …. ¿Una mala combinación? ARTÍCULO ORIGINAL • Hiperreactividad bronquial, un término que debe ser reevaluado COLUMNA DE OPINIÓN • Diabetes relacionada a fibrosis quística en la era de los moduladores del CFTR SERIE ACTUALIZACIONES EN FIBROSIS QUÍSTICA Disponible en LILACS Disponible en LILACS Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial 4.0 Click AQUÍ para más información
27 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 27 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 30 - 31 Editorial PEDIÁTRICA S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) La medicina es un arte, si se la ejercita con amor y dedicación, da frutos, deja huellas. El médico puede tener otras vocaciones de otras artes, que lo complementan y satisfacen y en más de un modo ayudan a sanar. En mi caso, una de las más importantes es la poesía. He escrito 6 libros de poemas, dos de ellos con acuarelas en sus portadas de mi amigo broncopulmonar y pintor Guicho Girardi y otros dos con fotografías de artefactos creados con elementos de desecho que he confeccionado a lo largo de los años (foto) y habitan mi querido refugio de Quebrada de Alvarado. De mi primer libro de poemas, editado en 2008, años antes de jubilar, les presento: Arrugas Hay tanta arruga en la montaña en las ondulaciones del mar aparecen en la corteza de ese árbol viejo en el pelo de larga cabellera en los caminos de vuelta empapados de dolor en la nube que galopa blancamente en la roca agujereada por las aguas en el hierro oxidado por la bruma en la cama sin hacer en las curvas desnudas de tu cuerpo en el mensaje de humo llevado por el viento en el huracán atraído por el río en los sesos del recién embalsamado en leyes de aparente tersura en las huellas de los amantes en las dunas en las hojas secas del otoño en las patas del elefante memorioso en el corazón que despidió al amor en la penosa lectura de la carta en aquellas cercanas a los ojos en las más profundas de la frente en la vida que se acerca a la muerte Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ “La medicina es arte, el arte es medicina” La muerte, la vaca y otros mortales Fernando Díaz Grez Médico, neurólogo de adultos Padre de Juan Pablo Díaz, broncopulmonar infantil.
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 28 EDITOR RESPONSABLE Dra. Marcela Linares Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Clínica INDISA. Santiago, Chile. COMITÉ EDITORIAL Dra. María Lina Boza Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital San Borja-Arriarán. Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile. Santiago, Chile. Dra. Solange Caussade Sección Función pulmonar. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado Adjunto, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile. Dr. Alejandro Colom Médico Neumólogo Pediatra del Hospital de Niños R. Gutiérrez. Docente adscrito de neumonología, Facultad de medicina de la U.B.A. Investigador del CODEI del Ministerio de Salud de CABA. Buenos Aires, Argentina. Dr. Eduardo Lentini Pediatra Neumonólogo. Especialista en Terapia Intensiva infantil. Ex jefe de Servicio de Neumonología y Centro de Fibrosis Quística. Hospital Pediátrico H.J. Notti. Mendoza, Argentina. Dr. Julio Maggiolo Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés Santiago, Chile. Dr. Víctor Monreal Pediatra Supervisor de la Unidad del Paciente Crítico Pediátrico, Clínica INDISA. Profesor Asistente, Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello Magister en Salud Pública, mención Gestión de Salud. Santiago, Chile. Klgo. Claudio Olmos Magister en Salud Pública. PhD en Investigación Biomedica y Salud Pública. Escuela de Medicina, Universidad Andrés Bello. Unidad de Investigación Clínica, Clínica INDISA. Santiago, Chile. Dra. María Angélica Palomino Sección como leer y generar publicaciones científicas. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Porfesor Titular de Pediatría, Universidad de Chile. Clínica Las Condes y Hospital Roberto del Río. Santiago, Chile. Klgo. Iván Rodríguez Núñez Magíster en Fisiología Humana, PhD en Ciencias Médicas (UFRO). Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. Dra. Lilian Rubilar Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés. Santiago, Chile. Luis Enrique Vega -Briceño Pediatra Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago. Profesor Asociado de Pediatría, Universidad del Desarrollo. Asesor Médico GSK Chile. 28 NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
29 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 29 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 30 - 31 Editorial CONTENIDO / CONTENTS LA MEDICINA ES ARTE, EL ARTE ES MEDICINA • La muerte, la vaca y otros mortales Fernando Díaz Grez ........................................................................................................................................................................................................................ EDITORIAL • Nueva estrategia de control del virus respiratorio sincicial New strategies for the respiratory syncytial virus control Dr. Luis Fidel Avendaño ................................................................................................................................................................................................................... SECCIÓN SERIE/SERIES FISIOLOGÍA RESPIRATORIA/RESPIRATORY FISIOLOGY • El pulmón al momento de nacer The lung at the moment of birth Dra. Marcela Moreno, Dra. Marcela Linares ................................................................................................................................................................................ • Neumología de altura: saturación de oxígeno, edema pulmonar y pruebas de función pulmonar High-altitude pneumology: oxygen saturation, pulmonary edema and pulmonary function tests Dr. José A. Castro-Rodríguez; Dr. Santiago Ucrós ................................................................................................................................................................... ACTUALIZACIONES/UP TO DATE ACTUALIZACIÓN EN FIBROSIS QUÍSTICA/ UPDATE ON CYSTIC FIBROSIS • Diabetes relacionada a fibrosis quística en la era de los moduladores del regulador de transmembrana de fibrosis quística (CFTR) Cystic fibrosis related diabetes in the era of CFTR modulators Dr. Oscar Fielbaum ........................................................................................................................................................................................................................... ARTÍCULOS DE REVISIÓN/REVIEWARTICLES • El regulador de transmembrana de fibrosis quística (CFTR) disfuncional y sus efectos extrapulmonares The dysfunction of transmembrane regulator in cystic fibrosis (CFTR) and its extrapulmonary effects Dra. María Lina Boza ........................................................................................................................................................................................................................ • Terapia con Cánula Nasal de Alto Flujo en pacientes pediátricos en domicilio High Flow Nasal Cannula therapy in pediatric patients at home Dra. Alejandra Zamorano, Dra. Carolina Campos ....................................................................................................................................................................... ARTÍCULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE • Uso prolongado de Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF) en niños con problemas respiratorios Prolonged use of High Flow Nasal Cannula (CNAF) in children with respiratory problems Dra. Carolina Campos, Dra. Alejandra Zamorano ..................................................................................................................................................................... • COVID-19, rinovirus y asma… ¿Una mala combinación? COVID-19, rhinovirus and asthma… a bad combination? RicardoEbner, Karla Lignay, Dra. NataliaRivera ......................................................................................................................................................................... COLUMNA DE OPINIÓN/ OPINION COLUMN • Hiperreactividad bronquial: un término incierto que debe ser reevaluado Bronchial hyperreactivity: an uncertain term that should be re-evaluated Dr. Luis Enrique Vega ....................................................................................................................................................................................................................... 27 30 -31 32 - 36 37 - 39 40 - 42 43 - 44 45 - 47 48 - 50 51 - 54 55 - 56 S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA VO L U M E N 1 8 | N Ú M E R O 2 | P á g i n a s 2 7 - 5 6 MARZO 2023
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 30 Dr. Luis Fidel Avendaño C. Profesor Universidad de Chile Miembro Honorario Academia Chilena de Medicina lavendan@uchile.cl Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ EDITORIAL NUEVA ESTRATEGIA DE CONTROL DEL VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL NEW STRATEGIES FOR THE RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS CONTROL El virus respiratorio sincicial (VRS) esmuy respetado por los pediatras, porque representa la primera causa de hospitalización por infección respiratoria aguda baja (IRAB) en lactantes en todo el mundo (1,2). Aislado en 1955 de un chimpancé con infección tipo resfrío, Chanock et al. lo detectaron luego en niños con infecciones respiratorias y se consolidó como un patógeno respiratorio habitual (3). Ha sidomuy estudiado en sus aspectos estructurales, clínicos y epidemiológicos, no obstante lo cual, todavía no se conoce suficientemente su patogenia a nivel molecular. Es un virus con genoma de ARN de monohebra negativa, que posee una envoltura lipoproteica, donde emergen dos glicoproteínas de importancia (F y G). La primera es muy conservada, por lo que es blanco de técnicas de diagnóstico y de generación de vacunas; la segunda es variable y objeto de estudio en relación con su potencial variabilidad de presentación clínica y epidemiológica. La presencia de envoltura le da una inestabilidad en el ambiente, que lo obliga a transmitirse preponderantemente por contacto directo de persona a persona. El genoma de ARN (-) precisa que el virus porte en su estructura una ARN polimerasa ARN dependiente (L) para su replicación, la cual comete frecuentes “errores no corregidos” en su función, generando variaciones (1). Los avances en diagnóstico tanto con técnicas simples de inmuno diagnóstico de fácil implementación (inmunofluorescencia, ELISA, inmunocromatografía), como moleculares más complejas (RT-PCR, RFLP, secuenciación) han permitido mejorar sustancialmente su diagnóstico, evitando el uso innecesario de antibióticos y acortando las estadías hospitalarias (4). Sin embargo, la morbilidad persiste en todo el mundo porque no se ha logrado desarrollar una vacuna, aunque hay múltiples candidatos en fases de aprobación. Además, la nueva tecnología ha permitido detectar VRS en adultos y especialmente en ancianos, asociándose a patología respiratoria persistente (4). Esta observación confirma que en el niño se requieren al menos tres contactos con el virus para generar una inmunidad efectiva, la que al parecer se va perdiendo con la edad. En Salud Pública se considera a las vacunas como la segunda medida más eficiente, después del agua potable. Por eso se han usado múltiples estrategias para desarrollar una vacuna contra VRS, aunque todavía se sabe poco sobre la patogenia de la infección grave, donde parece que la respuesta inmune genera más alteraciones que la lesión viral misma (5, 6). Por eso, en el diseño de vacunas se han usado muchas estrategias, principalmente más destinadas a usar vacunas “no infectivas” que vivas-atenuadas. Las vacunas vivas han posibilitado la erradicación de la viruela y la eliminación del sarampión de muchas regiones; la poliomielitis está en vías de erradicarse del mundo. Este tipo de vacunas son más difíciles de obtener, pero tienen la ventaja de prevenir la infección viral. Hay dos candidatos de este tipo en desarrollo para VRS (7). Las vacunas inactivadas para VRS tienen múltiples maneras de producirse y hay muchas en etapa de desarrollo, pero ninguna aprobada todavía. Se mencionan uso de virus completos inactivados; de partículas o
31 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 31 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 30 - 31 Editorial subunidades conteniendo la proteína F con o sin coadyuvantes especiales; de ácidos nucleicos (ARN, ADN), vectores de genes (virus ADN) y estrategias combinadas. El mejor ejemplo de aplicación de estas estrategias ha ocurrido con el SARS-CoV-2 pandémico. Al respecto se debe puntualizar que estas vacunas no infectivas evitan la infección en alrededor del 50%, pero disminuyen la aparición de complicaciones graves y muertes sobre el 90%, como se ha visto en la pandemia por SARS-CoV-2, lo que significó un gran avance en su manejo. Una estrategia que está tomando auge es el de inmunización pasiva mediante monoclonales, en sustitución de inmunoglobulinas. Gran avance fue el desarrollo del palivizumab (un monoclonal que se adhiere a la proteína F) para la quimioprofilaxis en recién nacidos con riesgo de infección grave por VRS (7). Desde el 2019 el Servicio Nacional de Salud de Chile lo administra oficial y gratuitamente a prematuros y recién nacidos con displasia broncopulmonar en un esquema de una dosis mensual durante los 5 meses de la temporada VRS (8). La gran novedad actual, derivada del mejor conocimientomolecular de las etapas de la replicación viral, es la generación de un anticuerpo monoclonal destinado a unirse a la proteína F en la etapa de pre-fusión del virus, antes de adsorberse a la célula. Este es el nirsevimab, el que tiene ventajas sobre el palivizumab, pues se administra sólo una dosis al inicio de la época estacional del VRS y su efecto duraría 150 días (9). Un factor de gravedad muy importantes es la edad del niño infectado. Normalmente el 50% de los niños se contagian el primer año de vida y a los dos años todos han tenido contacto con el virus, en todo el mundo. Se estima que 1 a 2% de las primeras infecciones requieren hospitalización, de los cuales 5 a 7% ingresan a unidades de cuidados intensivos; la letalidad hospitalaria es alrededor del 0.1%, dependiendo de la calidad de los establecimientos. Si bien la emergencia de la pandemia de coronavirus hizo desaparecer las infecciones por VRS por dos temporadas, dichos niños posiblemente se van a contagiar en forma benigna, pues ya sonmayores de un año. En estas condiciones, la posibilidad de hacer quimioprofilaxis requiere definiciones de poblaciones a proteger, cálculos de costo-beneficio y de seguimiento de cohortes seleccionadas. Esperamos que la experiencia anunciada de uso masivo de esta droga logre superar estas exigencias epidemiológicas. Veo con optimismo el futuro control de la infección por VRS. Los científicos están diseñando estrategias para desarrollar nuevas vacunas, algunas de las cuales se probaron en la actual pandemia. Ya existe quimioprofilaxis en prematuros con palivizumab; se está agregando la generación de nuevos monoclonales que podrían tener ventajas. En Chile se demostró que, sin vacunas ni antivirales específicos, pero con simples medidas de diagnóstico rápido y optimización de los recursos hospitalarios (reconversión de camas, oxigenoterapia, ECMO y otros) se logra disminuir drásticamente la mortalidad (10). Nos queda como tarea disminuir la morbilidad en niños y adultos 1. Avendaño LF. Cap 12.Infecciones Virales Respiratorias. En: Virología Clínica. Avendaño LF, Ferrés M, Luchsinger V, Spencer E. 2a Ed. Mediterráneo, Santiago 2018. 2. Díaz P, Avendaño LF. El virus respiratorio sincicial: patógeno de niños… y de grandes. Rev Chil Enferm Respir 2017;33:293-302 3. Chanock RM, Roizman B, Myers M. Recovery from infants with respiratory illness of a virus related to chimpanzee coryza agent. I. Isolation, properties and characterization. Am J Hyg 1957; 66: 281–290. 4. Luchsinger V, Ruiz M, Zunino E, Martínez MA, Machado C, Piedra PA.et al. Community-acquired pneumonia in Chile; the clinical relevance in the detection of viruses and atypical bacteria. Thorax 2013; 68:1000-06 5. Lee N. High morbidity and mortality in adults hospitalized for respiratory syncytial virus infections. Clin Infect Dis 2013;57: 1069–77 6. Openshow P, Tregoning JS. Immune response and disease enhancement during respiratory syncytial virus infection. Clin Microbiol Rev 2005;18:541-55 7. Martínez M. J. Palivizumab en la prevención de infección por virus respiratorio sincicial. Rev Chil Pediatr. 2002;73(1): 9-14. 8. Resh B. Product review on the monoclonal antibody palivizumab for prevention of respiratory syncytial virus infection. Hum Vaccin Immunother 2017;13 (9): 2138-2149 PMC5612471 9. Hammitt L, Dagan R, Yuan Y, Baca M, Bosheva M, Madhi S et al. Nirsevimab for Prevention of RSV in Healthy Late-Preterm and Term Infants. NEJM 2022;9: 380-46 10. Girardi G, Astudillo P, Zúñiga F. El programa IRA en Chile: hitos e historia. Rev Chil Pediatr 2001; 72:292300. ISSN 0370-4106 REFERENCIAS
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 32 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 32 - 36 Fisiología Respiratoria: El pulmón al momento de nacer FISIOLOGÍA RESPIRATORIA EL PULMÓN AL MOMENTO DE NACER RESPIRATORY PHYSIOLOGY – THE LUNG AT THE MOMENT OF BIRTH RESUMEN La adaptación fisiológica de los recién nacidos de la vida intrauterina a la extrauterina incluye cambios fisiológicos complejos. Para que se complete con éxito la transición fetal a neonatal, los recién nacidos deben lograr el aclaramiento de líquido pulmonar, la generación de CRF e inicio de la respiración, para permitir el intercambio de gases y la oxigenación de los tejidos. En este artículo se describen estos mecanismos, algunas bases del desarrollo pulmonar y de la circulación fetal; y las medidas que se requieren para asistir al recién nacido cuando no logran completar esta transición espontáneamente, lo que ocurre en el 5 al 10 % de los casos. Palabras claves: neonato, transición inmediata, fisiología. ABSTRACT The physiological adaptation of newborns from intrauterine to extrauterine life includes complex physiological changes. For the fetal to neonatal transition to be successfully completed, neonatesmust achieve lung fluid clearance, FRCgeneration, and initiation of respiration to allow gas exchange and tissue oxygenation. This article describes these mechanisms, some bases of lung development and fetal circulation; and the measures required to assist the newborn, when they fail to complete this transition spontaneously, which occurs in the 5 to 10% of cases. Keywords: neonate, immediate neonatal transition, physiology. SECCIÓN SERIE / SERIES Dra. Marcela Moreno 1, Dra. Marcela Linares 2 1. Pediatra Broncopulmonar Hospital Roberto del Río, Clínica Alemana. Santiago, Chile. 2. Pediatra Broncopulmonar Clínica INDISA. Santiago, Chile. INTRODUCCIÓN La adaptación fisiológica de los recién nacidos de la vida intrauterina a la extrauterina incluye cambios fisiológicos complejos. Los procesos bioquímicos, físicos, cardiocirculatorios y respiratorios interactúan entre sí. La mayoría de los recién nacidos pasan por esta transición sin necesidad de asistencia, pero entre el 5 al 10 % pueden requerir diversos grados de intervenciones de reanimación al nacer. En las últimas décadas, se han realizado avances significativos en la comprensión de la transición cardiorrespiratoria al nacer de un feto a un recién nacido y la reanimación posterior. Conocer estos cambios permiten realizar las intervenciones terapéuticas adecuadas. Este artículo revisa la fisiología detrás de la transición neonatal al nacer. Desarrollo pulmonar fetal (Figura 1) El tejido pulmonar aparece por primera vez durante la cuarta semana de gestación como un surco en la base del intestino anterior. Una sola vía aérea, que formará la tráquea, se divide dentro y hacia el mesénquima circundante, formando los dos bronquios principales. A las 6 semanas de gestación se pueden distinguir los dos pulmones como órganos separados. A las 17 semanas, se han formado todas las vías respiratorias preacinares y se produce la diferenciación de la estructura de la pared de las vías respiratorias y el epitelio. La forma adulta del pulmón está presente a las 24 semanas de gestación. El músculo liso de las vías respiratorias aparece a las 6 semanas de gestación y está inervado desde las 8 semanas, siendo relevante para el movimiento de líquidos en los pulmones. Sobre el tejido pulmonar en desarrollo, se ejercen fuerzas mecánicas debido a los movimientos respiratorios fetales que son detectables a partir de las 10 semanas de gestación, y la actividad espontánea del músculo liso bronquial, los cuales, mueven el líquido pulmonar a través de las vías respiratorias. Tales fuerzas, son un determinante principal del desarrollo pulmonar fetal y tienen un efecto potente sobre la tasa de proliferación celular, la diferenciación de las células epiteliales alveolares y la estructura tridimensional del tejido pulmonar (1). Desde la semana 16 hasta la 27 de gestación, las vías respiratorias periféricas crecen y maduran para formar las futuras vías respiratorias; las células epiteliales se diferencian para formar células alveolares tipo 1 y tipo 2 (esenciales para la producción de surfactante) y la red capilar se desarrolla aún más. En esta etapa, la barrera sangre-gas es tan delgada como en el pulmón adulto y tiene un área de superficie suficiente para mantener un intercambio gaseoso adecuado para la sobrevivencia. Los alvéolos aparecen a partir de la semana 29 de gestación a través del proceso de alveologénesis. En el recién nacido a término (40 semanas) se han formado entre 100 y 150 millones de alvéolos. La ramificación de las vías respiratorias está controlada por la interacción entre los factores de crecimiento, sus receptores y las proteínas de la matriz en el epitelio y el mesénquima (1,2). Circulación fetal Durante el desarrollo fetal, la sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta pasa al feto a través de la vena umbilical. Aproximadamente la mitad de esta sangre pasa por alto el hígado a través del ductus venoso y entra en la vena cava inferior. El resto ingresa a la vena porta para suministrar nutrientes y oxígeno al hígado. La sangre que ingresa a la aurícula derecha desde la vena cava inferior no pasa por el ventrículo derecho ya que los pulmones aún no funcionan para el intercambio gaseoso, y luego ingresa a la aurícula izquierda a través del foramen oval. La sangre de la vena cava superior ingresa al atrio derecho, pasa al ventrículo derecho y se mueve hacia el tronco de la arteria pulmonar. La mayor parte de esta sangre ingresa a la aorta a través del ductus arterioso (shunt de derecha a izquierda). La sangre parcialmente oxigenada en la aorta regresa a la placenta a través de las arterias umbilicales que surgen de las arterias ilíacas internas (Figura 2). Cuando comienza la respiración pulmonar al nacer, la presión arterial pulmonar cae, lo que hace que la sangre del tronco de la arteria pulmonar principal ingrese a la arteria pulmonar izquierda y la derecha, se oxigene en los pulmones y luego regrese a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares. El foramen oval y el ductus arterioso se cierran, eliminando los cortocircuitos fetales de derecha a izquierda. Las circulaciones pulmonar y Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ Autor para correspondencia: Dra. Marcela Moreno marcela.mmq@gmail.com
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 33 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 32 - 36 Fisiología Respiratoria: El pulmón al momento de nacer sistémica del corazón ahora están separadas. A medida que el recién nacido se separa de la placenta, las arterias umbilicales se ocluyen (excepto las porciones proximales), junto con la vena umbilical y ductus venoso (3) (Figura 2). Resistencia vascular fetal y adaptación a la vida extrauterina La resistencia vascular pulmonar semantiene elevada en la vida fetal por muchos factores, como la compresión mecánica de los vasos sanguíneos pulmonares por los alvéolos llenos de líquido, la vasoconstricción pulmonar hipóxica, el aumento de la producción de vasoconstrictores circulantes (endotelina-1, tromboxano y leucotrienos), niveles bajos de productos vasodilatadores (óxido nítrico [NO] y prostaciclina [PgI2]), y reactividad anormal de las células del músculo liso que conduce a un aumento del tono miogénico (4,5). Normalmente, al nacer, ocurren varios eventos simultáneos para una transición a la vida extrauterina. Esta transición debe incluir una caída importante de la presión de la arteria pulmonar con un aumento simultáneo del flujo sanguíneo pulmonar tras el pinzamiento del circuito de baja resistencia de la placenta. La vasodilatación pulmonar es estimulada en parte por mecanismos físicos como la ventilación de los pulmones, un aumento en la tensión de oxígeno y el estrés. Esta estimulación física media la dilatación pulmonar en parte a través de una mayor producción de vasodilatadores como PgI2 y oxido nítrico del endotelio. El óxido nítrico endotelial media la vasodilatación pulmonar a través de las vías de la guanilato ciclasa soluble y del guanosina monofosfato cíclico. Además, la vía del ácido araquidónico-prostaciclina contribuye a la vasodilatación pulmonar a través de la activación de la adenilato ciclasa con un aumento posterior en la concentración de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) dentro de las células del músculo liso vascular (5). Eliminación del líquido pulmonar Antes del nacimiento, las vías respiratorias están llenas de líquido y los pulmones no participan en el intercambio de gases, siendo Figura 1. Estadios de la formación pulmonar desde período embrionario hasta la alveolización y células que intervienen en cada etapa. Cel: células, AT1: células alveolres tipo 1, AT2: células alveolares tipo 2. Figura 2. Circulación fetal y cambios que se producen al nacer. FO: foramen oval, CA: conducto arterioso. Circulación fetal Circulación de recién nacido
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 34 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 32 - 36 Fisiología Respiratoria: El pulmón al momento de nacer esto realizado en ese momento a través de la placenta. La eliminación del líquido pulmonar ocurre durante un proceso de tres fases (Figura 3): 1) Eliminación del líquido de las vías respiratorias 2) Acumulación de líquido dentro del compartimiento del tejido intersticial 3) Intercambio de gases respiratorios y homeostasis metabólica (6) 1.- Primera fase: las vías respiratorias distales están llenas de líquido, por lo tanto, no se produce intercambio gaseoso. En esta etapa se produce movimiento de líquido a través de las vías respiratorias con el objetivo de airear uniformemente las regiones de intercambio gaseoso. Durante el trabajo de parto, la flexión de la columna fetal producida por las contracciones uterinas, producirían un movimiento de líquido pulmonar. Después del nacimiento, la actividad respiratoria juega el papel más importante en la eliminación de líquidos de las vías respiratorias (6,7). Estudios en conejos recién nacidos a término, demuestran que la aireación pulmonar ocurre principalmente (95%) durante la inspiración, sin que se produzca aclaramiento de líquido entre respiraciones. La reabsorción de Na+ puede ayudar a mantener la capacidad residual funcional al minimizar el reingreso de líquido a las vías respiratorias entre respiraciones (6,8). Se cree que el aclaramiento de líquido de las vías respiratorias inducido por la inspiración resulta de un aumento en el gradiente de presión transepitelial. Esta gradiente es generada por los músculos inspiratorios, que reducen las presiones intrapleurales y del tejido intersticial al expandir la pared torácica. Esto produce un gradiente de presión a través de la pared de las vías respiratorias, entre el tejido intersticial y la luz de las vías respiratorias, así como entre las vías respiratorias superiores e inferiores. Como resultado, el líquido es impulsado desde las vías respiratorias proximales hacia las distales, desde donde se limpia a través de la pared de las vías respiratorias distales hacia el espacio de tejido intersticial circundante. Como la viscosidad del líquido es considerablemente más alta que la del aire, la resistencia de las vías respiratorias es unas 100 veces mayor cuando el pulmón está lleno de líquido que cuando está lleno de aire. Es por esta razón que la resistencia disminuye y la distensibilidad pulmonar aumenta notablemente a medida que el pulmón se airea después del nacimiento (6,9). La aireación a través del pulmón es inicialmente no uniforme y progresivamente se vuelve más uniforme a medida que aumenta el tiempo de inflación. La dinámica y la mecánica tisular de las regiones pulmonares llenas de líquido y aireadas son muy diferentes, lo que hace extraordinariamente difícil ventilar sin sobredistender y lesionar las regiones pulmonares aireadas. El llanto crea estados de flujo y volumen únicos que no se ven en ninguna otra parte de la fisiología respiratoria y se caracteriza por un flujo inspiratorio máximo alto y un frenado espiratorio para preservar la capacidad residual funcional (CRF) alcanzada y permitir la redistribución del volumen. El pulmón derecho ventila antes que el pulmón izquierdo después del nacimiento, y el pulmón desarrolla rápidamente un patrón anatómico de ventilación ventrodorsal una vez aireado (10). 2.- Segunda fase: el líquido que sale de las vías respiratorias se acumula en el compartimento del tejido intersticial y provoca un aumento transitorio de las presiones del tejido intersticial con la posibilidad de que el líquido vuelva a entrar en las vías respiratorias, lo que podría comprometer el intercambio de gases. La presión del tejido intersticial disminuye gradualmente en 4 a 6 horas debido a la eliminación del líquido a través de los vasos sanguíneos y linfáticos (11). 3.- Tercera fase: ocurre después de la transición inmediata, cuando el líquido ha sido eliminado del tejido, el apoyo respiratorio debe centrarse principalmente en el intercambio de gases, la ventilación uniforme y el mantenimiento de la homeostasis respiratoria. Inmediatamente después del nacimiento, el objetivo principal es despejar las vías respiratorias de líquido, dado que el intercambio de gases solo puede ocurrir una vez que se absorbe el líquido en las vías respiratorias distales. El intercambio de dióxido de carbono (CO2) y oxígeno (O2) deben alcanzar un estado de estabilidad después de la aireación de los pulmones. El CO2 producido en el tejido se transporta al pulmón y se exhala desde el pulmón debido a un gradiente de PCO2 entre los capilares alveolares y los alvéolos, que solo puede detectarse una vez que se airea el pulmón. En recién nacidos a término sanos inmediatamente después del nacimiento no se puede detectar CO2, lo que ocurre dentro de las primeras 5 a 10 respiraciones (5 a 21 segundos) (12,13). Demanera similar, en los recién nacidos prematuros, el CO2 inicial es bajo y aumenta durante varios minutos. Sin embargo, los prematuros que respiran espontáneamente logran la aireación pulmonar usando diferentes patrones de respiración. Existen 2 mecanismos para detener o enlentecer el flujo espiratorio y mantener un Figura 3. Tres fases de la eliminación del líquido pleural. Fase 1: El aclaramiento de líquido resulta del gradiente de presión generado durante la inspiración, para que el líquido pase de las vías respiratorias superiores a las inferiores y luego a través del epitelio hacia el tejido pulmonar circundante. Fase 2: el líquido eliminado de las vías respiratorias reside dentro del tejido intersticial, lo que aumenta las presiones del tejido intersticial y aumenta la probabilidad de que el líquido vuelva a entrar en las vías respiratorias al final de la espiración. Al aplicar VPP al final de la espiración reducirá el gradiente de presión para la reentrada del líquido en las vías respiratorias. Fase 3: se ha eliminado el líquido del pulmón y del intersticio, generando una presión subatmosférica intersticial un gradiente al final de la espiración que permite ayudar a mantener las vías respiratorias libres de líquido.
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 35 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 32 - 36 Fisiología Respiratoria: El pulmón al momento de nacer volumen pulmonar elevado durante la espiración. La actividad post inspiratoria diafragmática reduce la tasa de deflación pulmonar al contrarrestar su proceso pasivo, y el cierre o estrechamiento de la laringe aumenta la resistencia a la espiración, hace que la presión de las vías respiratorias se mantenga por encima de la presión atmosférica; esto ayuda a eliminar el líquido del pulmón, facilita la distribución de gas dentro del pulmón y estabiliza los alvéolos y las vías respiratorias abiertas. En el útero, la aducción glótica mantiene presiones elevadas en las vías respiratorias y, por lo tanto, la expansión pulmonar fetal, que es un factor importante para el desarrollo del crecimiento pulmonar. Sin embargo, durante los movimientos respiratorios fetales, la glotis se abre debido al aumento de la actividad dilatadora producida por contracciones diafragmáticas. Este patrón es semejante después del nacimiento. Debido a que la hipoxia suprime el movimiento respiratorio fetal en el útero, se sospecha que la hipoxia en los recién nacidos produce apnea y cierre glótico. Efecto de los cambios fisiológicos y como el soporte médico puede mejorar las condiciones de recién nacidos inmediatamente después del nacimiento Para que se complete con éxito la transición fetal a neonatal, los recién nacidos deben lograr el aclaramiento de líquido pulmonar, la generación de CRF e inicio de la respiración para permitir el intercambio de gases y la oxigenación de los tejidos. Cuando esta transición no se completa espontáneamente, el RN requiere de apoyo médico, como la estimulación, ventilación con presión positiva, suplemento de oxígeno y en muy pocos casos de compresión torácica, lo que ocurre en el 5% de los casos (13). Se debe conocer las reacciones fisiológicas que desencadenan estas intervenciones, como los diferentes patrones respiratorios, la activación del reflejo trigeminocardíaco y el cierre de la glotis especialmente en recién nacidos prematuros al realizar la reanimación neonatal (Tabla1) (11). Estimulación: se recomienda realizar maniobras táctiles como secar y frotar la espalda o las plantas de los pies dentro del primer minuto para estimular la respiración al nacer. Esta se asocia con un aumento significativo en la saturación de oxígeno y movimiento del bebé, llanto y mueca facial. Oxígeno y oximetría de pulso: durante la reanimación del recién nacido menor de 28 s de gestación , de 28 a 35 s y mayores de 35 s, se recomienda utilizar una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 0,30, 0,21 a 0,30 y 0,21 respectivamente. Se debe monitorizar al recién nacido con oximetría de pulso y mantener una SpO2 del 80% omás en prematuros nacidos antes de las 32 semanas de gestación dentro de los 5 minutos de nacimiento, de lo contrario, aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular. Ventilación con mascarilla: Si el recién nacido no inicia la respiración, el líquido pulmonar permanece en las vías respiratorias e impide intercambio de gases y oxigenación. El objeto de ventilar con presión positiva (VPP) es establecer una CRF y entregar un volumen tidal apropiado para lograr un intercambio gaseoso efectivo. La VPP es la piedra angular del soporte respiratorio en recién nacido que no inician una ventilación espontanea al nacer. Las guías de reanimación neonatal actuales recomiendan utilizar una máscara facial de silicona cubriendo la boca y nariz del recién nacido durante la aplicación de VPP, aplicando una presión máxima de inflación de 20 a 25 cm H2O con un tiempo inspiratorio de 0,3 a 0,5 segundos. La VPP ineficaz al nacer podría deberse al cierre de la glotis, fuga de la mascarilla u obstrucción de la vía aérea. Estas 2 últimas pueden deberse a una incorrecta posición de la cabeza y el cuello del bebé, el que debe estar en posición de olfateo u a otros factores como el movimiento espontáneo del bebé, movimientos o distracción del reanimador y procedimientos como cambiar las vendas o colocarse un gorro. También se puede colocar una cánula nasal a corta distancia en 1 o 2 fosas nasales. Si se utiliza solo una punta nasal, la fosa nasal contralateral y la boca deben estar cerradas para reducir la fuga. Se debe estar atento durante la reanimación a que la máscara de ventilación o la cánula nasal pueden desencadenar el reflejo trigeminocardíaco y causar apnea o bradicardia (11). Este reflejo se puede producir durante la estimulación cutánea o mucocutánea de las áreas inervadas por el nervio trigémino, afectando la ventilación, el patrón ventilatorio y el sistema cardiovascular. Se manifiesta como alteraciones cardíacas repentinas que incluyen bradicardia, hipotensión arterial, asistolia; también apnea e hipermovilidad gástrica. Hay que tener en cuenta que la aducción glótica puede permanecer inmediatamente después del parto, lo que no va a mejorar con la aplicación de PPV. El estímulo táctil puede abrir la glotis en el recién nacido apneico, sobre todo en prematuros, en los que se ha visto que mejoran la saturación . Tabla 1. Efectos de los cambios fisiológicos del recién nacido no logrados adecuadamente y su manejo médico. VPP: ventilación con presión positiva, RN: recién nacido, P: presión, CRF: capacidad residual funcional, HIC: hemorragia intracraneana, LA: líquido amniótico. Condición fisiológica alterada Efecto en el RN Conducta Falla del aclaramiento del líquido pulmonar Si no se produce adecuadamente: edema y falla en el intercambio gaseoso VPP en RN apneico o bradicardico (<100 lat/min) Intercambio gaseoso Acidosis respiratoria, hipoxia tisular VPP con P 20-25 cmH2O Cierre de glotis Hipoxia, alteración de la FC Estimular y aumentar transitoriamente la FIO2 en RNPT Llanto no efectivo No logra CRF Estimular Desaturación (SPO2) SPO2 <80% a los 5 min se asocia a HIC y mortalidad Utilizar saturometría continua. Oxigenar con FIO2 de 0,30 < 28s 0,21 - 0,30 28s - 35s 0,21 > 35s Activación del reflejo trigéminocardiaco Colocar una máscara o naricera lo puede desencadenar: apnea y bradicardia Tenerlo presente para posicionar bien la máscara Activación del nervio vago Durante la succión traqueal: apnea y bradicardia Evitar la succión vigorosa, incluso cuando hay LA con meconio
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 36 Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 32 - 36 Fisiología Respiratoria: El pulmón al momento de nacer 1. Stocks J, HislopA, Sonnappa S. Early lung development: lifelong effect on respiratory health and disease. Lancet Respir Med. noviembre de 2013;1(9):728-42. 2. Hooper SB, Wallace MJ. Role of the physicochemical environment in lung development. Clin Exp Pharmacol Physiol. marzo de 2006;33(3):273-9. 3. Tan CMJ, Lewandowski AJ.The Transitional Heart: FromEarly Embryonic and Fetal Development to Neonatal Life. Fetal DiagnTher. 2020;47(5):373-86. 4. Lakshminrusimha S, Saugstad OD. The fetal circulation, pathophysiology of hypoxemic respiratory failure and pulmonary hypertension in neonates, and the role of oxygen therapy. J Perinatol Off J Calif Perinat Assoc. junio de 2016;36 Suppl 2:S3-11. 5. Mandell E, Kinsella JP, Abman SH. Persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatr Pulmonol. marzo de 2021;56(3):661-9. 6. Hooper SB, Te Pas AB, Kitchen MJ. Respiratory transition in the newborn: a three-phase process. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. mayo de 2016;101(3):F266-271. 7. SiewML, WallaceMJ, KitchenMJ, Lewis RA, Fouras A, Te Pas AB, et al. Inspiration regulates the rate and temporal pattern of lung liquid clearance and lung aeration at birth. J Appl Physiol BethesdaMd 1985. junio de 2009;106(6):1888-95. 8. Hooper SB, Kitchen MJ, Wallace MJ, Yagi N, Uesugi K, MorganMJ, et al. Imaging lung aeration and lung liquid clearance at birth. FASEB J Off Publ Fed Am Soc Exp Biol. octubre de 2007;21(12):3329-37. 9. te Pas AB, Siew M, Wallace MJ, Kitchen MJ, Fouras A, Lewis RA, et al. Establishing functional residual capacity at birth: the effect of sustained inflation and positive end-expiratory pressure in a preterm rabbit model. Pediatr Res. mayo de 2009;65(5):537-41. 10. Tingay DG, Farrell O, Thomson J, Perkins EJ, Pereira-Fantini PM, Waldmann AD, et al. Imaging the Respiratory Transition at Birth: Unraveling the Complexities of the First Breaths of Life. Am J Respir Crit CareMed. julio de 2021;204(1):82-91. 11. Bruckner M, Schmölzer GM. Physiologic Changes during Neonatal Transition and the Influence of Respiratory Support. Clin Perinatol. diciembre de 2021;48(4):697-709. 12. Schmölzer GM, Hooper SB, Wong C, Kamlin COF, Davis PG. Exhaled carbon dioxide in healthy term infants immediately after birth. J Pediatr. abril de 2015;166(4):844-849.e1-3. 13. Blank DA, Gaertner VD, Kamlin COF, Nyland K, Eckard NO, Dawson JA, et al. Respiratory changes in term infants immediately after birth. Resuscitation. septiembre de 2018;130:105-10. REFERENCIAS CONCLUSIONES Para que se complete con éxito la transición fetal a neonatal, los recién nacidos deben lograr el aclaramiento de líquido pulmonar, la generación de CRF e inicio de la respiración para permitir el intercambio de gases y la oxigenación de los tejidos. En el 5% de los casos esta transición no se logra espontáneamente, por lo que se deben conocer los efectos de los cambios fisiológicos y el soporte médico necesario para mejorar las condiciones de recién nacidos inmediatamente después del nacimiento. Los autores declaran no tener conflictos de interés.
Neumol Pediatr 2023; 18 (2): 37 - 39 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 37 Fisiología Respiratoria: Cómo se comporta el pulmón ante la exposición de presiones altas en pediatría FISIOLOGÍA RESPIRATORIA NEUMOLOGÍA DE ALTURA: SATURACIÓN DE OXÍGENO, EDEMA PULMONAR Y PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR RESPIRATORY PHYSIOLOGY - HIGH-ALTITUDE PNEUMOLOGY: OXYGEN SATURATION, PULMONARY EDEMA AND PULMONARY FUNCTION TESTS RESUMEN En las alturas, sobre todo a 2500 metros sobre el nivel del mar, la cantidad absoluta de oxígeno va decreciendo y por lo tanto la cantidad disponible para el intercambio gaseoso disminuye, produciéndose una vasoconstricción hipóxica pulmonar (VHP). La VHP asociada a la hipoxia hipobárica de la altura produce un aumento de la presión pulmonar que es mayor en los lactantes y a mayores alturas. No hay valores únicos de saturación de oxígeno (SatO2) en la altura, porque ésta va disminuyendo según el mayor nivel de altura, aumenta con la edad, y la brecha entre la vigilia y sueño es grande (sobre todo en los primeros meses de vida). El 25% de los niños sanos que viven en altura tienen valores de SatO2 significativamente menores que el 75% restante. Los valores normales de los índices de apnea/hipopnea son distintos a los de nivel del mar. El edema pulmonar de las alturas es una patología frecuente, que se produce por un incremento desproporcionado en la VHP reflejando una hiperactividad del lecho vascular pulmonar ante la exposición aguda a la hipoxia hipobárica. Tiene cuatro fenotipos, es infrecuente en menores de 5 años y rara vez es mortal, la sospecha clínica y el manejo oportuno con oxigeno es la clave. Finalmente, en la altura los valores normales de la función pulmonar de la espirometría, oscilometría de impulso y capacidad de difusión son distintos que a nivel del mar. Palabras claves: altura, apnea-hipopnea, edema pulmonar de las alturas, función pulmonar, hipoxia hipobárica, niños, saturación de oxígeno. ABSTRACT At high altitude, especially > 2,500 meters above sea level, the absolute amount of oxygen decreases and therefore the amount available for gas exchange decreases, producing hypoxic pulmonary vasoconstriction (VHP). VHP associated with high-altitude hypobaric hypoxia produces an increase in pulmonary pressure that is greater in infants and at higher altitudes. There are no single values of oxygen saturation (SatO2) at altitude, because it decreases with the highest level of altitude, increaseswith age, and the gap betweenwakefulness and sleep is large (especially in the first months of life). Around 25% of healthy children living at altitude have SatO2 values significantly lower than the remaining 75%. The normal values of the apnea/hypopnea indices are different from those at sea level. High altitude pulmonary edema is a frequent pathology that is produced by a disproportionate increase in VHP reflecting hyperactivity of the pulmonary vascular bed in the face of acute exposure to hypobaric hypoxia, it has four phenotypes, it is uncommon in children under 5 years of age, and it is rarely fatal, the clinical suspicion and timely management with oxygen is the key. Finally, at high altitude, the normal values of lung function from spirometry, impulse oscillometry, and diffusing capacity are different from those at sea level. Keywords: altitude, apnea-hypopnea, children, high-altitude pulmonary edema, hypobaric hypoxia, lung function, oxygen saturation. SECCIÓN SERIE / SERIES Dr. José A. Castro-Rodríguez 1; Dr. Santiago Ucrós 2,3 1. Departamento de Neumología Pediátrica, División de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. 2. Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. 3. Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia. En la medida que se asciende sobre el nivel del mar, la cantidad de oxígeno absoluto en la atmósfera disminuye. Este fenómeno se debe principalmente a la disminución de la presión barométrica. De esta manera, podemos imaginar un espacio de cuatro metros cuadrados en el que a 2.600 metros de altura (a manera de ejemplo) la cantidad absoluta disponible oxigeno (O2) es alrededor de un 25% menos que la del nivel del mar. Cuando la cantidad de O2 disponible para el intercambio gaseoso disminuye, se produce el fenómeno denominado vasoconstricción hipóxica pulmonar (VHP) (1). La VHP asociada a la hipoxia hipobárica característica de la altura, induce un aumento en la presión pulmonar, siendo este aumento mayor en los lactantes y en la medida que la altura es mayor (2) (Figura 1). La saturación de oxígeno (SatO2) en niños que viven en la altura tiene importantes variaciones interindividuales a una misma altura dada, presenta cambios según la edad y también diferencias según el rango de altura (3). En la altura, la SatO2 aumenta con la edad, fenómeno que se ha denominado “maduración de la SatO2” (4) (Figura 2). Existe, por otra parte, en la altura, una brecha significativa de la SatO2 entre los estados de vigilia y sueño en los primeros meses de edad (5). La SatO2 presenta, aún a nivel del mar, una sutil distribución estadística anormal sesgada a la derecha. En la altura este fenómeno se acentúa mostrando que el 25% de los niños sanos tienen valores significativamente menores que el 75% restante (5). Las bases de estas diferencias se relacionan con factores genéticos y epigenéticos que implican que la adaptación a la altura, al menos en términos de la SatO2, es mejor en unos individuos que en otros. Los valores normales de la SatO2 cambian según la edad y el rango de altura, por lo que no hay valores únicos como sucede a baja altura (5) (Tabla 1). Con relación a lo estudios del sueño, el hecho de vivir en la altura tiene un marcado impacto sobre los índices de desaturación de oxígeno, lo que a su vez cambia los valores normales de los índices de apnea/hipopnea. Estas diferencias se observan desde los 1.500 m de altura (6) (Tabla 2). De lo mencionado en este corto espacio, puede deducirse que los cambios de los valores de la SatO2 en alturas >2.500 m, deben tenerse en cuenta para el diagnóstico y tratamiento de condiciones clínicas tan relevantes como la infección respiratoria aguda, la displasia broncopulmonar (7) y los trastornos respiratorios asociados al sueño (6). Para ampliar estos conceptos invitamos al lector a consultar la bibliografía seleccionada. Es indispensable mencionar el edema pulmonar de las alturas (EPA), condición que se presenta por un incremento desproporcionado Autor para correspondencia: Dr. José A. Castro-Rodriguez jacastro17@uc.cl Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ
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