Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA ISSN 0718-333X (versión en línea, derechos reservados) VO L U M E N 1 7 | N Ú M E R O 2 | P á g i n a s 3 6 - 6 6 J U N I O 2 0 2 2 D i s pon i b l e en www . neumo l og i a - ped i a t r i c a . c l CONTENIDO • Interpretación de la espirometría: todo depende del cristal con que se mire... EDITORIAL • Circulación pulmonar SERIE FISIOLOGÍA RESPIRATORIA • Función pulmonar en Fibrosis Quística SERIE FUNCIÓN PULMONAR • Hiperplasia de células neuroendócrinas de la infancia • Compromiso tumoral de la vía aérea en pediatría ARTÍCULOS DE REVISIÓN • Curso e-learning “Desafíos de la pandemia COVID-19 en pediatría” ARTÍCULO ORIGINAL • Adherencia del tratamiento del asma en niños COLUMNA DE OPINIÓN Disponible en LILACS Disponible en LILACS Esta obra está bajo una licencia internacional Creative Commons Atribución-NoComercial 4.0 Click AQUÍ para más información A c r í l i c o s o b r e L i e n z o | C a r i n a F e r r a r i
36 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 36 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 39 - 40 Editorial PEDIÁTRICA S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA Órgano of icial de di fusión de la Sociedad Chi lena de Neumología Pediátr ica (SOCHINEP) y de la Sociedad Lat inoamer icana de Neumología Pediátr ica (SOLANEP) Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ “La medicina es arte, el arte es medicina” Serie Ríos (Humedales) Acrílico sobre lienzo Carina Ferrari Nací en Casilda, Santa Fe, Argentina. Estudie Bellas Artes en la Universidad Nacional de Rosario, allí desarrolle mi profesión de Artista Plástica. Realice Clínica de pintura con los artistas Juan Pablo Renzi y con Noemí Escandel y varios seminarios de postgrado. Participe en muestras colectivas e individuales, en Rosario y Buenos Aires. A partir del año 2014, instalé mi estudio de Arte, en donde realizo mi obra y dicto clases de pintura y vitrofusión. Mi obra es abstracta, relata una condición del ser en donde los sentimientos son el dolor, el amor, la piel, lo perdido…. Comienzo mi obra bocetando digitalmente, luego transfiero ese concepto a el soporte, utilizando los recursos pictóricos que sean necesarios para resolverla. Creo en el concepto como base de cualquier obra y que el artista describe con planos, líneas y manchas sutiles historias en donde manifiesta su mundo interior. Esta pintura es parte de la serie Humedales, la que está inspirada en los incendios reiterados y provocados adrede en las islas de nuestro río Paraná en Argentina, lo que está destruyendo su ecosistema y llevando a la extinción de toda su flora y fauna, sin provocar ninguna respuesta para evitarlo. Pueden ver mi obra en @carinaferrariart
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 37 EDITOR RESPONSABLE Dra. Marcela Linares Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Clínica INDISA. Santiago, Chile. COMITÉ EDITORIAL Dra. María Lina Boza Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital San Borja-Arriarán. Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile. Santiago, Chile. Dra. Solange Caussade Sección Función pulmonar. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado Adjunto, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Hospital Dr. Sótero del Río. Santiago, Chile. Dr. Alejandro Colom Médico Neumólogo Pediatra del Hospital de Niños R. Gutiérrez. Docente adscrito de neumonología, Facultad de medicina de la U.B.A. Investigador del CODEI del Ministerio de Salud de CABA. Buenos Aires, Argentina. Dr. Eduardo Lentini Pediatra Neumonólogo. Especialista en Terapia Intensiva infantil. Ex jefe de Servicio de Neumonología y Centro de Fibrosis Quística. Hospital Pediátrico H.J. Notti. Mendoza, Argentina. Dr. Julio Maggiolo Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés Santiago, Chile. Dr. Víctor Monreal Pediatra Supervisor de la Unidad del Paciente Crítico Pediátrico, Clínica INDISA. Profesor Asistente, Escuela de Medicina Universidad Andrés Bello Magister en Salud Pública, mención Gestión de Salud. Santiago, Chile. Klgo. Claudio Olmos Magister en Salud Pública. PhD en Investigación Biomedica y Salud Pública. Escuela de Medicina, Universidad Andrés Bello. Unidad de Investigación Clínica, Clínica INDISA. Santiago, Chile. Dra. María Angélica Palomino Sección como leer y generar publicaciones científicas. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Porfesor Titular de Pediatría, Universidad de Chile. Clínica Las Condes y Hospital Roberto del Río. Santiago, Chile. Klgo. Iván Rodríguez Núñez Magíster en Fisiología Humana, PhD en Ciencias Médicas (UFRO). Departamento de Kinesiología, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Concepción, Chile. Dra. Lilian Rubilar Sección Casos clínicos. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias Hospital Dr. Exequiel González Cortés. Santiago, Chile. Luis Enrique Vega -Briceño Pediatra Broncopulmonar, Clínica Alemana de Santiago. Profesor Asociado de Pediatría, Universidad del Desarrollo. Asesor Médico GSK Chile. 37 NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA
38 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 38 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 39 - 40 Editorial CONTENIDO / CONTENTS LA MEDICINA ES ARTE, EL ARTE ES MEDICINA • Serie Ríos (humedales). Acrílico sobre lienzo Carina Ferrari ..................................................................................................................................................................................................................................... EDITORIAL • ESPIROMETRÍA: todo depende con el cristal con el que se mire… La importancia de una técnica adecuada y de valores de referencia locales SPIROMETRY: it all depends on the glass you look at...The importance of proper technique and local reference values Dr. Juan E. Balinotti, Dr. Luciano Busi ............................................................................................................................................................................................ SECCIÓN SERIE/ SERIES FISIOLOGÍA RESPIRATORIA • Circulación pulmonar Pulmonary circulation Dra. Andrea Beckhaus, Dra. Guisela Villaroel ............................................................................................................................................................................ FUNCIÓN PULMONAR • Función pulmonar en fibrosis quística Pulmonary function in cystic fibrosis Dra. Hortensia Barrientos ............................................................................................................................................................................................................... ARTÍCULOS DE REVISIÓN/REVIEWARTICLES • Taquipnea persistente de la infancia: hiperplasia de células neuroendocrinas, una revisión Persistent tachypnea of infancy: neuroendocrine cell hyperplasia, a review Dra. Jazmín Pérez, Dr. Alejandro Colom, Dr. Juan Balinotti, Dra. Marlene Cárdenas, Dr. Martín Medín, Dr. Alberto Maffey, Dr. Alejandro Teper • Compromiso tumoral de la vía aérea en pediatría Pediatric airway compromise by tumors Dr. Patricio Varela Balbontin ........................................................................................................................................................................................................... ARTÍCULO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE • Curso e-learning “Desafíos de la pandemia COVID-19 en pediatría”. Caracterización y relación con los resultados de aprendizaje y grado de satisfacción E-learning course “Challenges of the COVID-19 pandemic in pediatrics”. Characterization and relationship with learning results and degree of satisfaction Dr. Daniel Zenteno, Dr. Carlos Flores, José Perillán, Dra. María Ester Pizarro, Dra. Gema Pérez, Dr. Francisco Prado, Dr. Víctor Monreal, Dra. Ida Concha, Dra. Marcela Concha, Klgo. Roberto Vera, Klgo. Gerardo Torres-Puebla, Dr. Fidel Avendaño, Dra. Verónica Cox, Dra. Alejandra Zamorano, Dra. Ana María Herrera ............................................................................................................................................................................................... COLUMNA DE OPINIÓN/ OPINION COLUMN • Adherencia al tratamiento del asma en niños Adherence to asthma treatment in children Dra. Ana María Herrera .................................................................................................................................................................................................................... 36 39 - 40 41 -45 46 - 51 52 - 55 56 - 59 60 - 64 65 - 66 S O C I E D A D C H I L E N A D E N E U M O L O G Í A P E D I ÁT R I C A NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA VO L U M E N 1 7 | N Ú M E R O 2 | P á g i n a s 3 6 - 6 6 JUNIO 2022
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 39 EDITORIAL ESPIROMETRÍA: TODO DEPENDE CON EL CRISTAL CON EL QUE SE MIRE… LA IMPORTANCIA DE UNA TÉCNICA ADECUADA Y DE VALORES DE REFERENCIA LOCALES. SPIROMETRY: IT ALL DEPENDS ON THE GLASS YOU LOOK AT... THE IMPORTANCE OF PROPER TECHNIQUE AND LOCAL REFERENCE VALUES. La espirometría es la prueba funcional respiratoria más utilizada en el mundo. Se puede realizar de manera correcta a partir de los 3 ~ 4 años de vida y permite cuantificar de manera objetiva tanto trastornos respiratorios obstructivos como restrictivos. Colabora en el diagnóstico de algunas entidades y permite evaluar la respuesta al tratamiento instaurado. En patologías respiratorias crónicas, constituye una herramienta fundamental para su monitoreo y seguimiento. Además de la colaboración del sujeto para realizar una espirometría, es necesario seguir una serie de recomendaciones para que el estudio sea técnicamente aceptable, con el fin de evitar falsas interpretaciones. En 1960 fue la primera publicación sobre el protocolo a seguir para la correcta realización de una espirometría (1). Posteriormente, numerosas revisiones sobre estandarización de la técnica y valores de referencia poblacionales fueron publicados (1,2,3,4). Ajustarse de manera estricta a estas recomendaciones es fundamental para evitar interpretaciones erróneas (1). Además de los aspectos técnicos, otro punto a tener en cuenta son los valores de referencia con los que vamos a comparar a nuestros pacientes. Los “valores normales” están determinados por la edad, el sexo, la talla y el grupo étnico. Inicialmente, los valores de referencia fueron determinados en pequeños grupos poblacionales y calculados mediante ecuaciones de regresión basadas en técnicas de regresión lineal simple aditivas. Esta práctica, afortunadamente, fue reemplazada por la derivación de valores de referencia basados en grandes grupos poblacionales con un amplio rango de edad y con métodos estadísticos más avanzados. A inicios de los años 2000, una iniciativa liderada por la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) y respaldada por varias sociedades neumonológicas del mundo denominada GLI (Global Lung Function Iniciative), introdujo nuevos conceptos que mejoraron la interpretación de la espirometría (1). Estableció valores de referencia longitudinales en sujetos de 3 a 95 años de edad, resolviendo el problema de la falta de continuidad entre los valores predichos para niños pequeños, adolescentes y adultos y proporcionó valores de referencia más precisos para la población pediátrica. Además, introdujo nuevos conceptos estadísticos sobre datos espirométricos. Propuso abandonar el uso del 80 % del predicho como límite inferior de lo normal (LIN) que en ocasiones conduce a una interpretación errónea de los resultados y reemplazarlo por el 5to percentil o un z-score de -1.64 que es estadísticamente más apropiado (1). Dado que los parámetros espirométricos, como tantos otros procesos biológicos, presentan una distribución normal o gaussiana, lo más preciso es utilizar estos parámetros como límite inferior de la normalidad. A lo largo de miles de años, el hombre tuvo que adaptarse a diferentes condiciones y adversidades que llevaron a variaciones en el aparato respiratorio. En parte, es por ello que la función pulmonar difiere entre grupos étnicos aproximadamente entre un 10 a un 25% (9). Los aportes de GLI permitieron evidenciar estas Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ Dr. Juan Emilio Balinotti Neumonólogo Infantil, Centro Respiratorio, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires - Argentina, Investigador Clínico Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET-Argentina). Dr. Luciano Busi Neumonólogo Infantil, Unidad de Neumonología Hospital de Trelew, Chubut, Patagonia Argentina.
40 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 40 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 39 - 40 Editorial diferencias en los valores espirométricos según diferentes etnias con mayor profundidad. Así es como la etnia es tenida en cuenta como un cofactor a la hora de establecer los valores normales. Una buena pregunta es ¿qué valores de referencia utilizar? Lo ideal sería medir a un número importante de sujetos sanos de nuestra población en un amplio rango de edades, y ajustar las ecuaciones según sexo, talla, edad, y si conviven diferentes etnias ajustar según grupo étnico. Esto implica un gran costo, esfuerzo y trabajo. Una alternativa es validar las ecuaciones de referencia de GLI con la población local como se realizó en la Argentina y otros tantos países (10). En conclusión, la correcta interpretación de una espirometría se basa en una técnica adecuada y en la comparación con valores de referencia adecuados. Se necesitan más esfuerzos en diferentes regiones y países para validar las ecuaciones espirométricas existentes y hallar nuevos valores de referencia. De esta manera será posible discernir entre salud y enfermedad, además de caracterizar y cuantificar el tipo de proceso de manera más precisa y objetiva Los autores declaran no presentar conflicto de interés. 1. Jouasset D. Normalisation des épreuves fonctionnelles respiratoires dans les pays de la Communauté Européenne du Charbon et de l’Acier. Poumon Coeur 1960; 16: 1145–1159. 2. Stanojevic S, Wade A, Stocks J, Hankinson J, Coates AL, Pan H, et al. Reference ranges for spirometry across all ages: a new approach. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(3):253-60. doi: 10.1164/rccm.2007081248OC. 3. Beydon N, Davis SD, Lombardi E, Allen JL, Arets HG, Aurora P, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society Working Group on Infant and Young Children Pulmonary Function Testing. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(12):1304-45. doi: 10.1164/rccm.200605642ST. 4. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005; 26(2):319-38. doi: 10.1183/09031936.05.00034805. 5. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005; 26(5):948-68. doi: 10.1183/09031936.05.00035205. 6. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(8):e70-e88. doi: 10.1164/rccm.201908-1590ST. 7. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. ERS Global Lung Function Initiative. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012; 40(6):1324-43. doi: 10.1183/09031936.00080312 8. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis. 1991;144(5):1202-18. doi: 10.1164/ajrccm/144.5.1202 9. Kirkby J, Bonner R, Lum S, Bates P, Morgan V, Strunk RC, et al. Interpretation of pediatric lung function: impact of ethnicity. Pediatr Pulmonol. 2013;48(1):206. doi: 10.1002/ppul.22538. Erratum in: Pediatr Pulmonol. 2014 Jun;49(6):621. 10. Busi LE, Sly PD. Validation of the GLI-2012 spirometry reference equations in Argentinian children. Pediatr Pulmonol. 2018; 53(2):204-208. doi: 10.1002/ ppul.23923. REFERENCIAS
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 41 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 41 - 45 Fisiología Respiratoria. Circulación pulmonar FISIOLOGÍA RESPIRATORIA CIRCULACIÓN PULMONAR RESPIRATORY PHYSIOLOGY: PULMONARY CIRCULATION SECCIÓN SERIE / SERIES Dra. Andrea A. Beckhaus 1, Dra. Guisela Villarroel M. 2 1. Especialista en Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2. Especialista en Enfermedades Respiratorias. Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna, Clínica Universidad de Los Andes. Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ RESUMEN El pulmón recibe sangre desde la circulación bronquial y pulmonar. La circulación pulmonar presenta importantes diferencias con la sistémica, sus vasos sanguíneos poseen características únicas que le permiten cumplir sus diferentes funciones, siendo la más importante el intercambio gaseoso. Existen múltiples factores, activos y pasivos, que están involucrados en la regulación de la resistencia vascular y flujo sanguíneo pulmonar. Palabras claves: Resistencia vascular, flujo sanguíneo, reclutamiento, vasoconstricción hipóxica. ABSTRACT The lung receives blood from the bronchial and the pulmonary circulation. The pulmonary circulation presents important differences with the systemic circulation, its blood vessels have unique characteristics that allow them to fulfill their different functions, the most important being gas exchange. There are multiple factors, active and passive, that are involved in the regulation of vascular resistance and pulmonary blood flow. Keywords: Vascular resistence, blood flow, recruitment, hipoxic vasocontriction. Autor para correspondencia: Dra. Andrea A. Beckhaus andreabeckhaus@gmail.com INTRODUCCIÓN Un eritrocito tarda 4 a 5 segundos en viajar a través de la circulación pulmonar en condiciones de reposo y permanece cerca de 0.75 segundos dentro de los capilares pulmonares. Los capilares pulmonares tienen un diámetro promedio de 6 μm, siendo algo más pequeños que un eritrocito, por lo que éstos deben cambiar su forma para pasar a través de ellos. Cada glóbulo rojo pasa a través de múltiples capilares durante su paso por los pulmones. Aproximadamente 280 billones de capilares pulmonares abastecen a 300 millones de alvéolos en un individuo adulto, lo que resulta en un área potencial de intercambio gaseoso estimado de 50 a 100m2. La circulación pulmonar tiene como función principal el intercambio gaseoso, pero además participa de la nutrición del parénquima pulmonar, filtración de sangre venosa y producción y metabolización de sustancias humorales. Como se detallará a continuación la circulación pulmonar difiere de la sistémica en diversas características, tanto hemodinámicas como funcionales (Tabla 1). 1. Anatomía de los vasos sanguíneos pulmonares Los pulmones reciben sangre a través de la circulación bronquial y la circulación pulmonar. La circulación bronquial constituye una muy pequeña porción del gasto cardíaco del ventrículo izquierdo y abastece parte del árbol traqueobronquial con sangre arterial sistémica. Por su parte, el flujo sanguíneo pulmonar constituye la totalidad del gasto cardíaco del ventrículo derecho y abastece al pulmón de sangre venosa mixta proveniente de todos los tejidos del cuerpo. Es esta sangre la que participa del intercambio gaseoso con el aire alveolar en los capilares pulmonares. A) Circulación bronquial: las arterias bronquiales emergen de manera variable, ya sea directamente desde la aorta o desde las arterias intercostales. Abastecen de sangre arterial al árbol traqueobronquial y a otras estructuras del pulmón hasta el nivel de los bronquíolos terminales. Además, irrigan linfonodos hiliares, pleura visceral, venas y arterias pulmonares y esófago. Estructuras pulmonares distales a los bronquíolos terminales, incluyendo los bronquíolos respiratorios, ductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos reciben oxígeno directamente por difusión desde el aire alveolar y reciben nutrientes desde la sangre venosa mixta de la circulación pulmonar. El flujo sanguíneo bronquial constituye cerca de un 2% del gasto cardíaco izquierdo y su presión arterial es la misma que la de otras arterias sistémicas. El drenaje venoso de esta circulación es inusual, algunas venas bronquiales desembocan en las venas ázigos y hemiázigos, mientras que una porción sustancial de drenaje venoso entra a las venas pulmonares. La sangre de las venas pulmonares ya participó del intercambio gaseoso, por tanto, ya se encuentra oxigenada. Es así que el drenaje de las venas bronquiales en el flujo venoso pulmonar es parte del cortocircuito anatómico de derecha a izquierda. B) Circulación pulmonar: La circulación pulmonar se inicia en la arteria pulmonar principal que recibe la sangre no oxigenada desde el ventrículo deTabla1. Comparación de las características de la circulación pulmonar y sistémica. Adaptado Murthy R (5) Circulación pulmonar Circulación sistémica Gasto 3.5 L/min/m2 3.5 L/min/m2 Presión Baja (25/10 mmHg) Alta (120/80 mmHg) Resistencia Baja (1/10 sistémica) Alta (permite redistribución) Distribución resistencia Igual en arterias, capilares y venas Predominio arteriolas musculares Determinante resistencia vascular Gradiente presión transmural Tono arteriolar Trabajo y demanda metabólica Bajo Alto
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 42 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 41 - 45 Fisiología Respiratoria. Circulación pulmonar recho. La arteria pulmonar y sus ramas tienen paredes mucho más delgadas, con menos musculatura lisa, que las arterias de la ciruclación sistémica, así como mayores diámetros internos. La arteria pulmonar se ramifica sucesivamente como el sistema de las vías respiratorias hasta los bronquíolos terminales, dando paso posterior al lecho capilar. Los capilares pulmonares forman un retículo denso en la pared de los alvéolos, permitiendo el intercambio gaseoso. La sangre oxigenada es recogida del lecho capilar por pequeñas venas pulmonares que finalmente se unen formando las cuatro grandes venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda. 2. Presiones al interior de los vasos sanguíneos pulmonares Las presiones en la circulación pulmonar, a diferencia de las presiones sistémicas, son notablemente bajas (Figura 1), estando en armonía con las paredes de la arteria pulmonar y sus ramas, que son muy delgadas y con escasa musculatura lisa. La circulación sistémica aporta sangre a diversos órganos, incluso por sobre el nivel del corazón, y redistribuye el flujo sanguíneo de acuerdo a las necesidades de cada individuo. Por el contrario, los pulmones reciben la totalidad del gasto cardíaco en todo momento, aunque es capaz de realizar ciertas modificaciones regionales del flujo de acuerdo a condiciones locales. Las características anatómicas descritas, además de ofrecer mucho menor resistencia al flujo sanguíneo, confieren a los vasos pulmonares una mayor distensión que las arterias de la circulación sistémica. Estos factores llevan a una presión intravascular mucho menor, lo que las hace más compresibles. Es así como los vasos pulmonares ubicados dentro del la cavidad torácica están sujetos a las presiones alveolares e intrapleurales, que pueden variar considerablemente. De esta manera, factores diferentes al tono muscular vascular pueden tener profundo impacto en la resistencia vascular pulmonar. 3. Resistencia vascular pulmonar (RVP) La RVP no puede ser medida directamente, por lo que debe ser calculada mediante la siguiente fórmula: * Presión de entrada al inicio del tubo (mmHg) * Presión de salida del tubo (mmHg) * Flujo (ml/min) * Resistencia Es así como RVP es igual a presión media arterial pulmonar menos la presión media de la aurícula izquierda, cuyo resultado es dividido por el flujo sanguíneo pulmonar. La resistencia vascular pulmonar normal es una décima parte de la resistencia vascular sistémica. En un adulto, el flujo sanguíneo pulmonar es de unos 6 l/ min, por lo que la resistencia vascular pulmonar es 5 (15-5)/6, es decir, unos 1.7 mmHg/l por minuto. La elevada resistencia vascular sistémica está principalmente dada por la presencia de numerosas arteriolas musculares que permiten la regulación del flujo sanguíneo a los diferentes órganos. La baja resistencia al flujo sanguíneo ofrecida por la circulación pulmonar, se debe a los aspectos estructurales de la circulación pulmonar previamente descritos. La distribución de la RVP se divide equitativamente, localizándose en reposo 1/3 a nivel de las arterias pulmonares, 1/3 a nivel de los capilares pulmonares y 1/3 a nivel de las venas pulmonares, mientras que a nivel sistémico, un 70% de la resistencia al flujo sanguíneo está localizado a nivel arterial. En condiciones fisiológicas, la distribución del gasto cardíaco del vetrículo derecho es usualmente innecesaria, porque todas las unidades alveolocapilares están participando en el intercambio gaseoso, sin requerirse presiones elevadas para una adecuada circulación de sangre dentro del sistema. La menor cantidad de musculatura lisa en las paredes de los vasos pulmonares, asociada a presiones intravasculares menores y a su elevada distensibilidad, implica que la RVP se ve influenciada por otros factores. Es así como la gravedad, la posición corporal, el volumen pulmonar, las presiones alveolar e intrapleural, la presión intravascular y el gasto cardíaco derecho tienen efectos profundos en la RVP a través de mecanismos pasivos, es decir, sin cambios del tono muscular de la pared de los vasos sanguíneos. La presión transmural corresponde a la diferencia de presión entre el interior y el exterior de un vaso, y para vasos distensibles y compresibles, es un determinante importante del diámetro de dicho vaso. A medida que aumenta la presión transmural, aumenta el diámetro del vaso y por lo tanto, disminuye su resistencia. Por el contrario, a menor presión transmural, disminuye su diámetro y aumenta su resistencia. Cuando esta diferencia de presión llega a ser negativa, hay compresión o incluso colapso del vaso. El volumen pulmonar es otro factor determinante de la RVP. Existen dos grupos de vasos pulmonares que deben ser considerados al analizar los efectos del volumen pulmonar sobre la RVP, comunmente denominados vasos alveolares (capilares pulmonares) y extralveolares. Un grupo de los vasos extraalveolares, compuesto por las grandes venas y arterias, están expuestos a la presión intrapleural. Amayor presión negativa con aumento progresivo del volumen pulmonar, aumenta también la- presión transmural de estos vasos, por lo que éstos se distienden. Además, ocurre tracción elástica de los vasos por parte del tejido conecFigura 1. Presiones (mmHg) de las circulaciones pulmonar y sistémica. Adaptado de Levitzky M (2) Resistencia vascular = presión de entrada - presión de salida Flujo sanguíneo
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 43 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 41 - 45 Fisiología Respiratoria. Circulación pulmonar Figura 2. Durante la inspiración, los vasos alveolares están sometidos a la expansion de los alvéolos, lo que produce su elongación. Por su parte, los vasos extraalveolares se expanden. Adaptado de Levitzky M (2). Figura 4. Efecto del flujo sanguíneo sobre la RVP. A mayor flujo se observa una disminución de la RVP. Adaptado de Levitzky M (2) Figura 3. Efectos del volumen pulmonar sobre RVP. La RVP es menor a nivel de la capacidad residual funcional (CRF) y aumenta a volúmenes pulmonares altos o bajos, debido al efecto combinado de los vasos alveolares y extraalveolares. Adaptado de Levitzky M (2) tivo y septos alveolares. Así, a elevado volumen pulmonar, la resistencia al flujo sanguíneo ofrecida por los vasos extraalveolares, disminuye. Por otro lado, durante una espiración forzada, la presión intrapleural se vuelve muy positiva. Esto produce compresión de vasos extraalvelares, lo que asociado a una disminución del tamaño de los alvéolos, éstos ejercen menor tracción radial sobre estos vasos, lo que produce un aumento notable de la resistencia. A medida que aumenta el volumen pulmonar durante la inspiración a presión negativa fisiológica, los alvéolos aumentan su volumen. A medida que los alvéolos se expanden, los vasos alveolares son elongados con lo que disminuye su diamétro y aumenta su largo, lo que produce una mayor resistencia (Figura 2). Al estar posicionados en serie, la resistencia vascular de los vasos alveolares y extralveolares se adiciona a cualquier volumen pulmonar. Dado el comportamiento opuesto de las resistencia vascular de los vasos alveolares y extraalveolares frente al volumen pulmonar, la resistencia global del sistema es menor a niveles intemedios de insuflación, aumentado cuando el volumen pulmonar es muy bajo o alto (Figura. 3). La RVP tiene su menor valor global a nivel de capacidad residual funcional. Por otro lado, durante el ejercicio aumenta el gasto cardíaco, lo que produce un incremento de la presión media de la arteria pulmonar (mPAP). Sin embargo, la presión disminuye progresivamente a través de la circulación pulmonar, debido a una disminución de la RVP (Figura 4). Este cambio en la RVP también sería por mecanismos pasivos. Hay dos mecanismos que explican la disminución de la RVP a mayor flujo sanguíneo; reclutamiento y distensión de los vasos sanguíneos pulmonares. En condiciones de reposo, una proporción de los capilares se encuentran escasamente perfundidos. Al aumentar el gasto cardiaco derecho, ocurre un reclutamiento de estos capilares, con apertura de vías paralelas, lo que disminuye la RVP. Por otra parte, dada la anatomía de los vasos pulmonares, a mayor flujo sanguíneo se produce una aumento de calibre o distensión de segmentos capilares individuales, lo que también disminuye la resistencia. Ademas de los factores pasivos previamente descritos, el tono muscular de los vasos pulmonares puede modificar de manera activa la RVP, y está bajo la influencia de factores neurales y humorales. La vasculatura pulmonar está inervada por fibras simpáticas y parasimpáticas del sistema nervioso autónomo. Las catecolaminas, epinefrina y norepinefrina, aumentan la RVP, mientras que la histamina es un potente vasoconstrictor. Ciertas prostaglandinas, tromboxano y endotelina también tienen un efecto vasoconstrictor. La acetilcolina, β agostinas, el óxido nítrico y ciertas prostaglandinas tienen por su parte, efecto vasodilatador. 4. Distribución del flujo sanguíneo El flujo sanguíneo no se distribuye de manera homogénea en todo el pulmón, si no que se ve afectado por la gravedad. Al estar de pie, se produce una disminución progresiva del flujo sanguíneo desde las bases hasta los vértices, alcanzando niveles muy bajos en esta zona. En posición supina, el flujo sanguíneo de las regiones posteriores, es mayor que el flujo en la zona anterior. La distribución desigual del flujo sanguíneo puede explicarse por diferencias en la presión hidrostática al interior de los vasos. Se han descrito 3 zonas con diferente flujo sanguíneo a nivel pulmonar (Figura 5): Zona 1: ubicada en el vértice pulmonar, presenta una presión alveolar mayor que la Tabla 2. Factores mecánicos y vasomotores que regulan la RVP. Factores que regulan la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) Mecánicos (pasivos) Vasomotores (activos) • Presiones transmurales • Volumen pulmonar • Gravedad • Viscosidad sanguínea • Neurogénicos Sistema simpático y parasimpático • Humorales Vasoconstrictores/vasodilatadores • Bioquímicos
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 44 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 41 - 45 Fisiología Respiratoria. Circulación pulmonar presión arterial pulmonar, por lo que los capilares se aplanan y no existe flujo. Esta zona no aparece en condiciones fisiológicas, ya que la presión de la arteria pulmonar es suficiente para hacer llegar la sangre a los vértices, pero puede aparecer si la presión arterial pulmonar disminuye (por ejemplo, en una hemorragia) o si la presión alveolar aumenta (por ejemplo, en ventilación a presión positiva). Cuando ocurre, se denomina espacio muerto alveolar. Zona 2: ubicada en una región intermedia, presenta una presión arterial pulmonar mayor a la presión alveolar, a causa del efecto hidrostático, por lo que hay paso de sangre a través de los vasos. Debido a que la presión venosa sigue siendo menor que la presión alveolar, el flujo sanguíneo está determinado por las diferencias de presiones arterial y alveolar (Pa-PA), y no la diferencia arteriovenosa de presión habitual. Zona 3: ubicada hacia las bases. En esta zona, tanto la presión arterial como la presión venosa superan a la presión alveolar, de modo que el flujo depende de la diferencia arteriovenosa de presión (Pa – Pv). El aumento del flujo a este nivel estaría dado por distensión de capilares, así como por mayor reclutamiento de éstos. 5. Medición del flujo sanguíneo pulmonar El flujo sanguíneo pulmonar puede ser determinado mediante diferentes técnicas, tanto invasivas como indirectas. Dentro de los métodos invasivos se encuentra la medición del volumen de sangre que circula por el pulmón cadaminuto, mediante el principio de Fick: Q= VO2/(CaO2-CVO2) Q: flujo VO2: consumo de O2 por minuto medio en boca (sería igual a la cantidad de O2 captada por la sangre en los pulmones por minuto). Se mide recogiendo el aire espirado en un espirómetro y midiendo su concentración. CVO2: concentración de oxígeno en la sangre que entra a los pulmones. La sangre desoxigenada se mide con un catéter en la arteria pulmonar CaO2: sangre que sale del pulmón. Se mide por punción arterial. Dentro de los métodos no invasivos de la medición del flujo sanguíneo, destaca la ultrasonografía doppler transcutánea y transesofágica, siendo el método más utilizado clínicamente. Por su parte, el flujo sanguíneo regional puede determinarse a su vez mediante una angiografía pulmonar o angiotomografía pulmonar. 6. Control de la circulación En situaciones normales, son factores pasivos los que dominan la resistencia vascular y la distribución del flujo en la circulación pulmonar. Sin embargo, en situaciones en que disminuye la PAO2, se da en consecuencia una respuesta activa, lo que se conoce como vasoconstricción pulmonar hipóxica. Durante este fenómeno, ocurre una contracción del músculo liso de las paredes de las pequeñas arteriolas, situadas muy cercanamente a los alvéolos, en la región hipóxica. Cuando la PAO2 se altera por encima de 100mmHg, se observan pocos cambios en la resistencia vascular. Sin embargo, cuando ésta disminuye por debajo de 70mmHg, puede producirse una vasoconstricción importante, y cuando la PAO2 es muy baja, el flujo sanguíneo puede casi desaparecer. El mecanismo exacto no está completamente comprendido, pero un aumento de la concentración de calcio citoplasmático sería el principal desencadenante de esta contracción. La hipoxia puede causar la liberación de sustancia vasoactivas desde el parénquima pulmonar o mastocitos presentes en la zona afectada. Histamina, serotonina, catecolaminas y prostaglandinas han sido sugeridas como sustancias mediadoras de está reacción, pero ninguna explica por completo la respuesta ante la hipoxia, por lo que probablemente sea la suma de diversos mediadores la que produce esta vasoconstricción. El óxido nítrico (NO), un factor vasodilatador derivado del endotelio, también juega un rol en el control de la circulación. Se produce a partir de L-arginina por catálisis, mediante la acción de la NO sintasa endotelial. El NO activa a la guanilato ciclasa y aumenta la síntesis de 3´-5´-monofosfato de guanosina cíclico (GMP cíclico), que conduce a la relajación de la musculatura lisa. De esta manera, inhibidores de la NO sintasa, que disminuyen la liberación de NO, producen vasoconstricción pulmonar. El endotelio vascular pulmonar también produce sustancias vasoconstrictoras, como la endotelina1 (ET-1) y el tromboxano A2 (TXA2). Además, es posible que la hipoxia misma pueda actuar directamente sobre el músculo liso vascular, mediante la inhibición de salida de potasio desde las células, lo que produciría despolarización de éstas, con la entrada de calcio a las células y posterior contracción del músculo. Así como la hipoxia produce redistribución de la circulación, la presencia de un pH sanguíneo bajo o PACO2 alto, también causa vasoconstricción, especialmente cuando existe hipoxia asociada. La vasoconstricción hipóxica es capaz de redistribuir el flujo sanguíneo, disminuyendo su llegada a zonas hipóxicas, con lo que se reduce el impacto sobre el intercambio gaseoso. Esta respuesta busca evitar que la sangre venosa pulmonar bien oxigenada se mezcle con sangre que no ha participado adecuadamente en el intercambio gaseoso, lo que produciría una menor PaO2, y en condiciones más severas, incluso, un aumento de la PaCO2. Es así, como el flujo sanguíneo es redirigido a áreas del pulmón mejor ventiladas. La escasa musculatura lisa de los vasos sanguíneos pulmonares, esta respuesta es limitada. 7. Equilibrio hídrico de los pulmones Para un correcto intercambio de gases, es fundamental mantener a los alvéolos sin líquido. El intercambio de líquido a través del endotelio obedece a la ley de Starling, que sostiene que la fuerza que tiende a empujar líquido hacia el exterior del capilar es la presión hidrostática capilar menos la presión hidrostática del líquido intersticial (Pc – Pi). La fuerza que tiende a retener el líquido al interior del capilar, es la presión coloidosmótica de las proteínas de la sangre menos la presión de las proteínas del líquido intersticial (πc- πi). Esta fuerza depende del coeficiente de reflexión σ, que indica la eficacia de la pared capilar para evitar el paso de las proteínas a través de ella. Salida de líquido = K[(Pc – Pi) - σ(πc- πi)] K es una constante denominada coeficiente de filtración. Cuando el líquido deja los capilares y sale Figura 5. Las zonas del pulmón reflejan los efectos de la gravedad y de la presión alveolar sobre la perfusión pulmonar. Adaptado de LevitzkyM (2)
Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 45 Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 41 - 45 Fisiología Respiratoria. Circulación pulmonar al intersticio, llega hasta los espacios perivascular y peribronquial dentro del pulmón. Los vasos linfáticos recorren los espacios perivasculares y transportan el líquido hasta los ganglios linfáticos hiliares. La forma inicial del edema pulmonar se produce por la congestión de estos espacios peribronquiales y perivasculares, lo que constituye el edema intersticial. Cuando éste progresa, el líquido puede atravesar el epitelio alveolar hacia los espacios alveolares, produciéndose edema alveolar, con alteración del intercambio gaseoso. CONCLUSIÓN La circulación pulmonar tiene como principal objetivo el intercambio gaseoso. Recibe el mismo flujo que la circulación sistémica, pero a una menor presión debido a su baja resistencia, dada las características de su vasculatura. Existen factores mecánicos y vasomotores que participan en la regulación de la RVP y el flujo sanguíneo pulmonar, a medida que éste aumenta la RVP disminuye debido a los fenómenos de reclutamiento y distensión. La combinación de los efectos de la gravedad y la presión alveolar hacen que el flujo sanguíneo pulmonar no se distribuya en forma homogénea. En condiciones fisiológicas la RVP está determinada principalmente por factores pasivos, situación que cambia frente a alteraciones fisiopatológicas como la hipoxia que, por mecanismos parcialmente conocidos, induce vasoconstricción. Es importante conocer los factores fisiológicos que participan en la regulación de la circulación pulmonar para su aplicación en los distintos escenarios clínicos. Conflictos de interés: se declara no tener conflictos de interés. 1. West J B. Luks A. Fisiología Respiratoria. 10a Edición. Wolters Kluwer. Philadelphia, USA 2016. 2. Levitzky MG. Pulmonary Physiology. 9th Edition. Mc-GrawHill Education. USA 2018. 3. Suresh K. Lung Circulation. Compr Physiol 2016; 6(2): 897943. 4. Cruz Mena E, Moreno Bolton R. Aparato respiratorio: Fisiología y Clínica. 5a Edición, Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile, 2007. Disponible en http:// publicacionesmedicina.uc.cl/aparatorespiratorio/Default. html. 5. Murthy R. Pulmonary vascular pathophysiology. Cardiovasc Diagn Ther 2018:8(3):208-213. doi: 10.21037/ cdt.2018.01.08. REFERENCIAS
Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 46 - 51 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 46 Función pulmonar en fibrosis quística FUNCIÓN PULMONAR FUNCIÓN PULMONAR EN FIBROSIS QUÍSTICA LUNG FUNCTION IN CYSTIC FIBROSIS RESUMEN La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, causada por la mutación del gen que codifica la proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), afecta varios órganos, pero la enfermedad pulmonar es la primera causa de morbimortalidad. El diagnóstico a través del screening neonatal (SNN) y los nuevos tratamientos moduladores del CFTR han aumentado el interés por pesquisar y monitorizar la función pulmonar antes del inicio de los síntomas para lograr un tratamiento adecuado y oportuno con una mejor calidad de vida. Existen numerosas formas de medir la función pulmonar según la edad, colaboración y recursos disponibles. En este artículo se resumen las pruebas clásicas y las más novedosas, como técnicas de imágenes, en la búsqueda de marcadores precoces de daño pulmonar, herramientas con los que cada centro de fibrosis quística debiera contar en la era de tratamientos moduladores del CFTR, que están cambiando el pronóstico de los pacientes con esta enfermedad. Palabras claves: Función pulmonar, fibrosis quística, CFTR. ABSTRACT Cystic fibrosis (CF) is an autosomal recessive inherited disease, caused by mutation of the gene encoding the CFTR protein (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), affects several organs, but lung disease is the first cause of morbidity and mortality. Diagnosis through neonatal screening (NNS) and new CFTR modulating treatments have increased interest in screening and monitoring lung function before the onset of symptoms to achieve adequate and timely treatment with a better quality of life. There are numerous ways to measure lung function based on age, collaboration, and available resources. This article summarizes the classic and the most innovative tests, which have emerged from imaging techniques in the search for early markers of lung damage, tools that each cystic fibrosis center should have in the era of CFTR modulating treatments, which are changing the prognosis of patients with this disease. Palabras claves: Lung function, cystic fibrosis, CFTR. Autor para correspondencia: Dra. Hortensia Barrientos kenybarrientos@gmail.com SECCIÓN SERIE / SERIES Dra. Hortensia Barrientos Pediatra especialista en enfermedades respiratorias. Hospital San Borja Arriarán. INTRODUCCIÓN La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por una mutación del gen que codifica la proteína CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) ubicado en el brazo largo del cromosoma 7, de las que se han descrito más de 2000 mutaciones. La alteración compromete el sistema respiratorio, digestivo, endocrino, reproductivo, pero la principal causa de morbimortalidad es la enfermedad pulmonar. Hay evidencias de que el daño se inicia precozmente en pacientes asintomáticos, avalado por pruebas de función pulmonar, imágenes tomográficas y lavado broncoalveolar, por lo que la evaluación precoz y seguimiento son muy importantes (1). El diagnóstico precoz a través del screening neonatal (SNN) mejora la sobrevida de los pacientes y permite el seguimiento y rápida intervención (2-6). Los moduladores del CFTR han cambiado el pronóstico de sobrevida y calidad de vida, aumentando la necesidad de conocer los mejores marcadores para realizar seguimiento real y oportuno de la función pulmonar (7). El objetivo de este artículo es revisar las diferentes técnicas de evaluación y monitorización de la función pulmonar en pacientes pediátricos con FQ. FUNCIÓN PULMONAR EN LACTANTES PREESCOLARES El estudio de función pulmonar debe realizarse precozmente en pacientes diagnosticados tanto por clínica como por SNN. Existen equipos disponibles con técnicas estandarizadas y valores de referencia (8,9). Sin embargo, en lactantes, se requiere sedación, personal entrenado y los equipos son de alto costo. Desde el advenimiento del SNN se han realizado numerosos estudios de seguimientos longitudinales de lactantes en los que a pesar ser asintomáticos; tanto en el lavado broncoalveolar (LBA) como en la tomografía computada (TAC) se demuestra inflamación e infección con cambios estructurales de la vía aérea, por lo que se ha trabajado buscando marcadores precoces del daño pulmonar (7). Los estudios funcionales que se pueden realizar en lactantes son: Medición de flujos a través de una compresión rápida toracoabdominal (RVRTC), lavado a través de múltiples respiraciones (MBW) y pletismografía. Compresión rápida toracoabdominal (RVRTC) Los lactantes no logran desarrollar las maniobras forzadas, sin embargo, la curva flujo volumen (FV) puede ser obtenida sustituyendo la espiración forzada por una presión externa en tórax y abdomen, logrando una maniobra de compresión rápida con el lactante dormido. Esta técnica mide flujos espiratorios forzados y volúmenes, con el lactante en posición supina, se usa presión positiva para inflar los pulmones a 30 cm de H2O y rápidamente se provoca una maniobra de espiración forzada hasta volumen residual con una chaqueta inflable ajustada al tórax y abdomen. En lactantes se mide volumen espiratorio forzado (VEF) 0,5 debido al corto tiempo de vaciamiento de los pulmones. Lum y col. comparan el uso de MBW y RVRTC en lactantes, demostrando anormalidades en el 72% de los lactantes con FQ, 41% con ambas técnicas y en 15% para cada una de las pruebas por separado. Esto sugiere que, en contraste con las evidencias, en niños, la espirometría es poco sensible para demostrar cambios precoces en la vía aérea. La RVRTC detecta alteraciones en forma similar al MBW, siendo VEF0,5 y FEF25-75 los parámetros más sensibles. La capacidad residual funcional (FRC) fue significativamente más alta en lactantes con FQ que en controles sanos, lo que sugiere hiperinsuflación. Los autores concluyen que se puede obtener información complementaria con ambas pruebas en lactantes con FQ (10). Lavado a través de múltiples respiraciones (MBW) Attribution-NonCommercial 4.0 International. Click AQUÍ
Neumol Pediatr 2022; 17 (2): 46 - 51 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 47 Función pulmonar en fibrosis quística Es una técnica de lavado con gas inerte a través de múltiples respiraciones, es más sensible que la espirometría en detectar enfermedad de la vía aérea (11,12). Esta técnica requiere respiración a volumen corriente, analizando cambios en la concentración de un trazador inerte exhalado usando un gas propio como N2, que es lavado usando O2 100% o inhalando un gas inerte como sulfuro de hexafluoruro (SF6) o Helio (He). Es posible realizar en todas las edades y entrega una medida de la inhomogeneidad de la ventilación, la cual es altamente sensible en las etapas precoces de la enfermedad pulmonar y es conocida como índice de aclaramiento pulmonar (LCI por su sigla en inglés). Índice de aclaramiento pulmonar (LCL) Se calcula a partir del BMW y refleja la ventilación necesaria para limpiar un gas trazador inerte desde los pulmones, corregido por talla. Para realizar el examen se requiere de un equipo especializado, incluyendo un analizador de gases. En el caso del uso de SF6 y He, el gas se administra a través de una máscara facial o pieza bucal, dependiendo de la edad del paciente, hasta alcanzar el equilibrio entre la fracción inspirada y espirada del gas. Posterior a esto, al final de una espiración a volumen corriente, se cambia a aire ambiental comenzando de este modo el aclaramiento pulmonar del gas, hasta que el gas marcador logra 2.5% (1/40) de su concentración inicial. En el caso del uso de nitrógeno, la primera fase se realiza respirando aire ambiental a través de una mascarilla o pieza bucal dependiendo de la edad, luego se cambia a oxígeno al 100% al final de una espiración a volumen corriente, y se mantiene de esta manera hasta que el nitrógeno alcance un 2.5% de su concentración inicial. El valor de LCI refleja la cantidad de capacidades pulmonares residuales necesarias para barrer o limpiar un gas hasta llegar al 2.5% de su concentración inicial. Mientras más alto sea el valor del LCI, mayor será la inhomogeneidad de la ventilación, como se observa en las enfermedades que afectan la vía aérea periférica (13). Los valores son más altos en los primeros años de la vida, lo que debe tenerse en consideración al momento de interpretar los resultados. El LCI se ha usado en varios estudios de seguimiento de pacientes con FQ diagnosticados con SNN, para evaluar su impacto en la función pulmonar y sobrevida. En este sentido, el grupo de colaboración de Londres en FQ (LCFC) no encontró diferencias significativas en el VEF0,5, entre los pacientes con FQ y los controles sanos, sin embargo, el LCI tuvo valores significativamente mayores en niños con FQ. Por otro lado, el grupo de Australia (AREST) realizó un seguimiento de más largo plazo con un protocolo de función pulmonar anual; RVRTC, LCI, oscilometría, espirometría, TAC de alta resolución y broncoscopía con LBA. Ellos reportaron alteraciones en la función pulmonar de lactantes y niños pequeños más severas que las del grupo de Londres (13). Stanojevic y colaboradores evaluaron la utilidad del LCI para mostrar progresión de la enfermedad pulmonar en preescolares con FQ. Observaron que el LCI se encuentra significativamente alterado en episodios de tos y exacerbaciones, y, a diferencia de la espirometría, logra discriminar entre controles sanos y FQ y es un buen marcador para el seguimiento de la enfermedad pulmonar en estos pacientes. Observaron que pacientes con repetidas exacerbaciones en etapas precoces de la enfermedad tuvieron valores más elevados de LCI, lo que concuerda con el conocimiento de que cada exacerbación empeora la función pulmonar; y que aún las exacerbaciones leves tratadas en forma ambulatoria, tienen repercusión en la función pulmonar (15). Hardaker y cols. realizaron un seguimiento con el LCI y espirometría en preescolares con diagnóstico de FQ. De los 60 preescolares estudiados, 56% tuvieron LCI alterado, mientras que en el 70% de ellos, la espirometría fue normal. Encontraron que el LCI estaba significativamente aumentado en los pacientes que usaron más Dornase alfa, en aquellos con mayor número de cultivos positivos en los últimos 12 meses y en los homocigotos para la mutación DF508, comparado con mutaciones de función mínima o residual del CFTR. Ellos concluyeron además que el LCI, a diferencia de la espirometría, es un fuerte predictor de función pulmonar alterada en etapa escolar (16). Pletismografía Mide volúmenes pulmonares, puede ser usada en lactantes sedados y en niños mayores de 6 años. En lactantes con FQ ha sido usada para medir capacidad residual funcional (CRF), la que se considera un marcador precoz de enfermedad de la vía aérea periférica, más sensible que los flujos espiratorios. Muston y cols., mostraron que la hiperinsuflación es más sensible que la disminución del VEF0,5 para objetivar precozmente la obstrucción de la vía aérea pequeña, lo que se observa en forma precoz y frecuente en la TAC de tórax. En este mismo estudio encuentran una correlación entre la frecuencia respiratoria (FR) y CRF medida por pletismografía y que un punto de corte de FR de 36 por minuto, tiene alta sensibilidad para identificar pacientes con hiperinsuflación, los que debieran estudiarse y seguirse con mayor frecuencia (17). Nguyen y colaboradores evaluaron la función pulmonar a los 3 meses y al año de vida con pletismografía y LCI, observando que el grupo de niños con resultados normales a los 3 meses se mantuvieron igual al año de vida, sin embargo, el 30% de los estudiados que mostraron alteración en ambas pruebas a los 3 meses, persistían con estas pruebas alteradas al año de vida, por lo que plantean que este subgrupo de niños amerita estudio y tratamiento más agresivo (18). FUNCIÓN PULMONAR EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES En este grupo etario se suman otras pruebas: oscilometría de impulso (IOS) y espirometría. Oscilometría de impulso (IOS) Nace como una modificación de la técnica de oscilación forzada (FOT). Es una técnica simple, no invasiva, que requiere poca colaboración del paciente ya que solo debe respirar a volumen corriente por lo que se puede usar desde etapa preescolar. La técnica consiste en la aplicación de una señal oscilatoria que proviene de un parlante que emite ondas sonoras a 5 Hz. Un transductor ubicado en el neumotacógrafo mide los cambios de presión y flujo en la vía aérea. La IOS mide la impedancia respiratoria, es decir la suma de las fuerzas que se oponen a la propagación del impulso. Estas comprenden un componente resistivo que opone fricción en la vía aérea y parénquima pulmonar, es la resistencia respiratoria, y un componente reactivo que opone las fuerzas elásticas e inerciales del sistema respiratorio, llamado reactancia respiratoria (Xrs). Esta última tiene 2 componentes: la capacitancia, que refleja la elasticidad pulmonar (parénquima pulmonar y vía aérea), y la inertancia, la cual refleja las fuerzas inerciales dentro del sistema respiratorio. La capacidad de medir reactancia y resistencia a diferentes frecuencias permite identificar las enfermedades que afectan la vía aérea central y periférica como es el caso del asma y FQ (19). En estudios de niños asmáticos la IOS ha demostrado ser más sensible que la espirometría para detectar obstrucción bronquial, sin embargo, en FQ hay mayor controversia. En un estudio reciente de revisión sistemática, se analizó la utilidad de la IOS comparada con espirometría para seguimiento de niños y adultos con FQ, lo que fue especialmente importante en tiempos de pandemia por COVID-19, dado que la IOS genera menos aerosol. De 15 trabajos analizados, se concluye que no es posible
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