NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (2): 75 - 80 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 77 Análisis de los datos de monitorización del ventilador para la toma de decisiones en ventilación mecánica invasiva crónica ser intencionadas o no intencionadas. Las fu- gas intencionadas son aquellas planificadas por el fabricante como unmétodo de eliminar el CO2 exhalado del sistema a través del puerto o portal exhalatorio. De acuerdo con el portal ex- halatorio utilizado existirá un incremento de la fuga intencionada a medida que se incrementa la presión positiva utilizada. Existe una relación lineal entre la presión utilizada y la tasa de fuga, por tanto a medida que se aumenta la presión existirá un incremento esperable de la fuga in- tencionada. La fuga no intencionada es aquella producida por fugas no planificadas. En la ventilación no invasiva, la fuga no intencionada ocurre cuando no se logra el selle adecuado entre la interfase y la cara del pa- ciente, en el caso de la VMI por traqueostomía, la fuga no intencionada puede producirse por desconexión, tamaño de cánula insuficiente, por fuga a través de un ostoma amplio o por escape de aire peri cánula hacia la vía aérea superior permeable si no se utiliza un cuff que permita el adecuado selle de la vía aérea en al- gunos casos (19). Es necesario considerar que gran parte de la ventilación prolongada se realiza por una tu- buladura de una sola salida, que como método de exhalación presenta un portal exhalatorio de fuga constante. Esto hace que los datos regis- trados por el ventilador para parámetros como presiones, volúmenes, gatillos ventilatorios y fugas, deban estar basados en una combina- ción de mediciones y cálculos a través de algo- ritmos, así, cuando existen fugas significativas, todos estos parámetros pueden ser menos confiables, por ello siempre debe evaluarse la fuga al interpretar el resto de los datos obteni- dos (20). Durante la ventilación controlada por presión la presencia de fuga exagerada puede producir además dificultades en la terapia, difi- culta que se logren las presiones objetivo, hace más difícil el gatillo del ventilador por el pacien- te y contribuye a la asincronía entre paciente y ventilador (13). La fuga es informada como un valor de flujo (Litros/minuto), y puede ser informada como fuga total (intencional más no intencio- nal) o como fuga no intencional. Es importante saber qué tipo de fuga es la que muestra el in- forme a revisar. Por ejemplo, al realizar la lec- tura con el software Encore Pro ® se informa la fuga total, en ResScan ® sólo se muestra la fuga no intencionada. No esta tan claro el límite para hablar de una fuga exageradamente alta, se ha reportado una fuga intencional programada de aproxima- damente 200ml/segundo (12 L/min) a PEEP 5. Los ventiladores Trilogy®, de acuerdo al fa- bricante, son capaces de compensar hasta el doble de su fuga, una fuga de hasta aproxima- damente 25 L/min podría ser tolerada, siempre considerando que debe chequearse el motivo de la fuga(12)(19)(21–23). En los reportes de los datos de monito- rización de la tarjeta del ventilador es habitual observar caídas de gatillos relacionadas a fugas significativas y bruscas, las que muy probable- mente reflejan desconexiones del sistema (22). Otro ejemplo frecuente corresponde a los aumentos o disminuciones bruscas en los volúmenes corrientes medidos, relacionados a fugas exageradas. Una fuga alta en forma sos- tenida en el contexto de una ventilación que no cumple con los objetivos debe hacernos con- siderar resolver las causas de fuga exagerada. 4. Volumen corriente Lograr un volumen corriente (VC) ade- cuado es la piedra angular del soporte ven- tilatorio. Como se mencionó, las mediciones de VC realizadas están determinadas por la tecnología de cada ventilador y algoritmos de software utilizados para compensar la fuga del circuito(24,25). Esas son algunas de las razones por la que se ha cuestionado la confiabilidad de los volúmenes informados. Recomendamos valorar tanto la tendencia de varios días como las mediciones individuales, contrastar los VC con las fugas y evaluar el comportamiento hora a hora además del promedio diario, así evitare- mos tomar decisiones basadas solo en el pro- medio o solo en un evento específico. Habitual- mente se sugiere un volumen objetivo de 6 a 8 ml/kg, sin embargo, como cualquier evaluación clínica esta debe relacionarse con la condición clínica del paciente y otros hallazgos sugeren- tes de hipo o hiperventilación. 5. Frecuencia respiratoria La interpretación de la frecuencia respi- ratoria debe ser cuidadosa, el ventilador regis- trará solo el número de esfuerzos respiratorios que desencadenan una ventilación, en otras palabras, refleja el número de respiraciones efectivamente “gatilladas” y “entregadas” al paciente por minuto. Cuando las frecuencias respiratorias del paciente están cercanas o son iguales a la frecuencia de respaldo configura- da, puede sospecharse que ocurra alguna de estas situaciones: esfuerzos respiratorios que no gatillan una ventilación , problemas en la ge- neración del impulso ventilatorio central (drive) o que el paciente se acople a la frecuencia pro- gramada, “descansando” en el ventilador (19). Esta situación es habitual en pacientes en que se han programado frecuencias de respaldo sobre lo fisiológico para la edad o en pacientes neuromusculares que no logran un gatillo efec- tivo de todas sus respiraciones. Una correcta in- terpretación de la frecuencia respiratoria debe realizarse en conjunto con la evaluación de las respiraciones gatilladas por el paciente. 6. Respiraciones gatilladas por el paciente Corresponde al número de ventilaciones que fueron iniciadas por el paciente, del total de ventilaciones entregadas por el ventilador en un minuto, generalmente se expresa como porcentaje y depende de las respiraciones gatilladas y del número de ventilaciones con- figuradas en el ventilador. Un gatillo de 100% corresponderá a que 100 de 100 ventilaciones que entregó el ventilador, fueron gatilladas por el paciente. Un gatillo bajo puede producirse por fuga que dificulte detectar el esfuerzo del pa- ciente, esfuerzos que no gatillan ventilaciones (por ej. flujo mínimo para iniciar la ventilación muy altos para el paciente), por la programación de una frecuencia respiratoria muy alta que no permita al paciente el tiempo necesario para gatillar una ventilación o por alteraciones del drive ventilatorio. El modo S (espontáneo) y en el modo CPAP no se configura una frecuencia de respaldo e informarán siempre un gatillo del 100%, ya que todas las ventilaciones son gati- lladas por el paciente. No será posible conocer alteraciones del drive a través del análisis del gatillo y dependeremos de la interpretación de la frecuencia respiratoria registrada. Se reco- mienda realizar un análisis diferenciado entre sueño y vigilia, y no sólo ver el gatillo promedio, ya que es posible que existan diferencias en la activación de la ventilación entre ambas etapas. En caso de sospecharse que el paciente pudie- se tener un compromiso de drive respiratorio esto debe confirmarse con estudios más pre- cisos como por ejemplo poligrafía o polisom- nografía. 7. Ventilación con presión de soporte y volu- men promedio asegurado (Ej. Función Average Volume Assured Pressure Support (AVAPS)) Es una función especial de ventilación que puede evaluarse con ayuda del informe de datos y corresponde a la ventilación con pre- sión de soporte y volumen garantizado. En este modo, se programa un volumen corriente obje- tivo y un rango de IPAP (con un IPAP máximo y un IPAPmínimo), esto permite que el ventilador responda a cambios en el volumen corriente entregado con cambios compensatorios en la presión inspiratoria para mantener el volumen corriente objetivo. Las presiones inspiratorias requeridas para lograr el volumen objetivo pue- den variar en el tiempo, en situaciones como sueño/vigilia, aumento de secreciones, o exa- cerbaciones respiratorias donde puede existir cambios en las cargas resistivas y/o elásticas del sistema toracopulmonar. En el reporte de la monitorización ventilatoria la tarjeta pue-