Neumol Pediatr 2022; 17 (4): 117 - 121 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 120 Fisiología Respiratoria: El control de la respiración tensión o a la hipertensión, respectivamente (5,15). f) Receptores del dolor y temperatura, cuya activación provoca hiperventilación (15). g) Metaboreceptores, ubicados en el músculo esquelético, responden a diferentes subproductos del metabolismo durante el ejercicio, con el objetivo de estimular la respiración (5) (Figura 4). Efectores La respuesta proveniente de los centros controladores están dirigidas a los músculos que participan en la inspiración, como el diafragma e intercostales internos; los músculos dilatadores de la vía aérea superior y otros músculos como esternocleidomastoídeo, pectorales mayor y menor, escalenos, trapecios, serratos, denominados músculos accesorios, además de los músculos abdominales que participan en condiciones de espiración forzada o voluntaria (Figura 1). Para un adecuado control de la ventilacion es necesario una integración y coordinación entre los sensores, centros de control y efectores (4,8,12,14) Respuesta a la hipoxemia e hipoxia En esta respuesta es esencial la función de los QRP, que permiten elevar la ventilación minuto. En el caso de una reducción de la PaO2 con una perfusión conservada (hipoxemia) hay respuesta tal como ya se ha descrito. Sin embargo, cuando la PaO2 está normal, pero existe una situación de hipoperfusión, también se observa una respuesta, de menor magnitud, de parte de algunos receptores (18). Es interesante destacar que los QRP siempre responden y no se produce adaptación frente a una hipoxemia o hipoxia mantenida, lo cual es de importancia crucial en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica y en personas que viven a grandes alturas. Respuesta ventilatoria al CO2 y al pH Cuando los QRC detectan una hipercapnia, la ventilación se incrementa en forma proporcional dentro de ciertos límites, ya que si se profundiza la hipercapnia se puede provocar una narcosis y depresión respiratoria. Si bien los QRP también generan estímulos que permiten aumentar la ventilación, su aporte en esta materia es menor. En condiciones de hipercapnia crónica, la compensación metabólica renal aumenta el bicarbonato, el que difunde a través de la barrera hematoencefálica, se combina con los hidrogeniones reduciendo el estímulo sobre los QRC, con importante disminución en la respuesta ventilatoria (18). En estos casos el principal estímulo para aumentar la ventilación será la hipoxia, de allí el riesgo de empeorar la hipoventilación en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, cuando se proporciona un aporte excesivo de oxígeno. Bajo condiciones de depresión del sistema nervioso central, por ejemplo debido al efecto de fármacos depresores, los QRC pueden estar deprimidos en su funcionamiento y no así los QRP, que adquieren importancia crucial bajo esas circunstancias (5). Si bien el pH ácido en el LCR también puede estimular a los QRC y en menor grado a los periféricos, con aumento en la ventilación, esta respuesta será más lenta y de menor intensidad que la ocasionada por un aumento de la PCO2, tal como ocurre en la acidosis de origen metabólico con PCO2 normal o baja (18). Control de la respiración durante el sueño Durante el sueño se encuentran disminuídos los estímulos sobre las neuronas del SNC y las motoneuronas que participan en la respiración, provenientes de la formación reticular, de la corteza cerebral y de las neuronas del tronco cerebral ricas en serotonina y noradrenalina, por lo que la respiración se encuentra algo deprimida. También se reduce la respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia durante el sueño, lo que se traduce en una leve reducción de PO2 (4-8 mmHg) y aumento de PCO2 (2-8 mmHg) (15,19) Por otro lado, los músculos que participan en la respiración experimentan una pérdida importante del tono muscular, especialmente en sueño REM, aunque el diafragma tiende a preservar su funcionalidad. También puede producirse cierto aumento de la resistencia de la vía aérea superior por tendencia a la hipotonía y colapso de los músculos dilatadores en inspiración, con aparición de eventos respiratorios obstructivos durante el sueño (5,19). Control respiratorio durante el ejercicio El control de la respiración durante el ejercicio es sorprendente, ya que a pesar de un aumento de hasta 20 veces en el consumo Tabla 1. Características del desarrollo del control respiratorio Driver respiratorio Reflejos protectores - QR de prematuros con menor sensibilidad a PCO2 - QRP requieren ajuste a una mayor PO2 extrauterina - Inestabilidad respiratoria por inmadurez del centro respiratorio - Desbalance entre estímulos excitatorios e inhibitorios a nivel del tronco - Mayor respuesta de receptores de estiramiento en nervio trigémino por hipoxia e hipercapnia (Reflejo trigéminocardiaco) - Reflejo de Hering-Breuer exacerbado en recién nacidos y lactantes - Depresión ventilatoria hipóxica - Menor respuesta a PCO2 en prematuros - Sin efecto potenciador de hipercapnia e hipoxia simultáneos - Presencia de apneas y de respiración periódica - Hiperexcitabilidad de reflejos laríngeos protectores: tendencia a laringoespasmo. - Aumento del VC y disminución de la FR con el uso de máscaras faciales - Prevención de sobredistensión a altos volúmenes pulmonares y de-reclutamiento a bajos volúmenes y atelectasia Aspecto evolutivo Fisiopatología Consecuencias
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