NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (4): 139 - 141 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 140 Cómo leer y generar publicaciones científicas. Revisión crítica del artículo "Inhaled budesonide in the treatment of early Covid-19 es la pregunta de investigación. Aún así, el pro- blema debiera estar explícito. Por el contrario, el objetivo se plantea adecuadamente en el úl- timo párrafo de la introducción, como es debido. …del Método Como es de imaginarse, esta sección es la que está expuesta a los más fuertes cues- tionamientos en todo estudio. Y es que la for- ma en que se diseña el trabajo, se selecciona la muestra, así como la modalidad de medir las variables, esconden la mayor cantidad de sesgos, que repercuten directamente en la validez de los resultados. Se presenta un en- sayo clínico aleatorizado, controlado, sin ciego, realizado en la comunidad. Este diseño parece apropiado para comprobar la efectividad de un tratamiento, aun cuando los pacientes sepan el tratamiento que están recibiendo. Lo ópti- mo sería un doble ciego, de manera que tanto pacientes como investigadores no sepan quien está en el grupo de intervención y quien, en el control, evitándose así el efecto placebo; sin embargo, construir un inhalador placebo, pro- bablemente requiere una logística que la pre- mura de encontrar posibles tratamientos, no permite. No es allí, donde el estudio presenta su principal falencia. Se reclutaron adultos con sintomatología COVID, que no hubieran usado corticoides inhalados o sistémicos en los últi- mos 7 días, los que fueron asignados a dos gru- pos. A un grupo se le dio terapia con budesonida en inhalador de polvo seco y al otro grupo, las recomendaciones estándar (antipiréticos en caso de fiebre, antiinflamatorios no esteroida- les y miel para la tos). Ambos grupos recibieron la visita de una enfermera al día 0, 7 y 14. Los sujetos de estudio debían registrar su oxime- tría, temperatura y síntomas diarios, todo ello autorreportado. A los sujetos pertenecientes al grupo de corticoides, se les pidió que dejaran de usar inhalador cuando ellos mismos considera- ran que se habían recuperado. Lo anterior trae consigo el gran dilema de que la veracidad de la información recae enteramente en los sujetos de estudio. A pesar de la reputada confiabilidad del servicio de salud británico y de la proverbial disciplina de sus usuarios…al lector crítico de este estudio no puede asegurársele de manera fidedigna que no hubo… automedicación en los sujetos de ambos grupos o que no hubo otras intervenciones más allá de las registradas por el sujeto. Además, aún cuando ninguna de las anteriores interferencias se haya presentado, lo registrado depende de la subjetividad de la per- sona. Difícilmente uno podría objetivar la efec- tividad de un tratamiento, a lo que el paciente determine como “recuperado”. Este asunto to- mará especial importancia, cuando se observen las diferencias en los resultados de uno y otro grupo. En contraste, el apartado referente al análisis estadístico, particularmente en su pre- sentación visual, con gráficos de gran factura técnica, goza de una robustez admirable, ante lo cual no es difícil que los lectores, probable- mente impresionados, puedan pensar que los resultados analizados de esa manera, segura- mente han de ser válidos. Hacemos especial énfasis en esto, pues parece prudente recordar que el análisis estadístico no es principal ele- mento que le confiere validez interna a un tra- bajo. De hecho, si hay algo en que contribuye un buen análisis inferencial, es en aportar validez externa (“qué tan extrapolables a la población general son los resultados”); sin embargo, la validez interna, estará determinada principal- mente por el diseño y metodología de recolec- ción de datos. Al finalizar esta sección, el artículo no en- tra en mayores detalles sobre los aspectos éti- cos, pero sí se dice que el estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Investigación en Sa- lud (NIHR), el Centro de Investigación Biomédi- ca y por AstraZeneca. Asimismo, se afirma que las anteriores entidades no tuvieron injerencia ni en el estudio ni en la decisión de publicarlo. … de los Resultados El resultado principal (outcome) se defi- nió como visitas al servicio de urgencia relacio- nadas con COVID-19, incluyendo evaluaciones en sala de emergencias u hospitalización. Los resultados fueron analizados tanto “por proto- colo” como “por intención de tratar”. Esto últi- mo es importante porque permite mantener hasta el final el balance de los factores pro- nósticos conocidos y desconocidos entre am- bos grupos, disminuyendo la probabilidad de sesgar los resultados. Sin embargo, llaman la atención algunos datos que en esta sección se revelan. La población definida como “non-whi- te”, está sub-representada con un 7% del total, cuestión que ya podría atentar contra la validez externa (extensión y forma en que los resulta- dos de un estudio pueden ser generalizados a diferentes sujetos, poblaciones, etc.). En esas condiciones, cuando se analizó la población según protocolo, el resultado principal ocurrió en 10 (14%) participantes en el grupo de aten- ción habitual y en 1 (1%) participante en el gru- po de budesonida, lo que indica una reducción del riesgo relativo del 91% para la budesonida. Es decir, en una muestra de 146 participantes, 11 personas visitaron el servicio de urgencia: la conclusión que sustenta la reducción de ries- go del 91% (estadísticamente significativa, por cierto), se desprende de lo que ocurrió con 11 personas. Por otra parte, en referencia a mani- festaciones clínicas en estudio, la temperatura más alta registrada en ambos grupos fue de 36,6°C. Entonces, es justo pensar que la mayo- ría de los sujetos tuvo una enfermedad leve. En el diagrama de violín, se muestra una diferencia promedio de temperatura de 0,49 entre ambos grupos, con un intervalo de confianza de 0,32 a 0,66°C, que es estadísticamente significativo (p<0,001). Es decir, el análisis estadístico nos está diciendo que la diferencia de medio grado de temperatura entre ambos grupos, siempre bajo 36,6°C, no es producto del azar y, por ende, sería un efecto atribuible al corticoide inhalado. Aquí resulta oportuno recordar que esta con- clusión, está basada en el autorreporte; cues- tión que a lo menos podría considerarse como un sesgo de información, que atenta contra la validez interna del estudio. Además, cabe pre- guntarse, cuál es la relevancia clínica de este hallazgo, (en oposición a su significación esta- dística), si se está manifestando dentro un ran- go de temperatura normal. … de la Discusión Hasta este punto, el lector habrá nota- do que el trabajo adolece de algunos sesgos de selección, por el hecho de trabajar con una población que no es representativa de la po- blación general; de algunos sesgos de infor- mación, principalmente por el poco control que tiene sobre el registro de información; y de al- gunos sesgos de confusión, al no considerar la posible automedicación o el momento epidé- mico en que se realizó el estudio. Uno esperaría que en la discusión se comentaran todos estos aspectos. Es cierto que resulta complejo con- trolar todos los sesgos, pero afortunadamente existe este eventual apartado donde los auto- res tienen la posibilidad de discutir sus resul- tados y las limitaciones. Sin embargo, en este aspecto, no se hace el ejercicio de la autocrítica. Los autores abren la discusión afirmando: “He- mos demostrado que la budesonida inhalada, administrada durante un período breve, podría ser un tratamiento eficaz del COVID-19 en eta- pa temprana en adultos. Este efecto, con una reducción relativa del 91% del deterioro clínico, es equivalente a la eficacia observada después del uso de las vacunas COVID-19 y mayor que la reportada en cualquier tratamiento utilizado en pacientes hospitalizados y pacientes con COVID-19 grave.” Más adelante prosiguen: “Además, en los países de ingresos altos, la budesonida in- halada podría funcionar como un complemen- to para reducir la presión sobre los sistemas de atención de la salud hasta que se pueda lograr una vacunación generalizada contra el SARS-CoV-2. Además, es poco probable que la eficacia de la budesonida inhalada se vea afec- tada por alguna variante emergente del SARS-