NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2021; 16 (4): 142 - 145 Revista Neumología Pediátrica | Contenido disponible en www.neumologia-pediatrica.cl 143 Fisiología Respiratoria. Mecánica de la respiración y requerirá mayor trabajo respiratorio (presión transmural) para lograr una ventilación alveolar efectiva. La distensibilidad de los pulmones se puede medir con un espirómetro y una medi- ción de la presión esofágica. Se mide durante la inspiración o espiración, pero con detención del flujo, se obtienen las curvas de distensibilidad estática. La distensibilidad del tórax se obtiene al realizar las mediciones de la distensibilidad del sistema total y se resta la calculada en for- ma estática. Otra característica determinante de la mecánica pulmonar es la retracción elástica del pulmón, donde las características propias del tejido, como la elastina, colágeno, y otros se suman a las de la tensión superficial, fenómeno físico en toda interfaz aire/líquido determinado por la cohesión de las moléculas del líquido, que en la superficie se oponen generando una menor superficie y con ello menor volumen. Este fenómeno es contrarrestado por el ten- sioactivo pulmonar del pulmón maduro, que disminuye la tensión superficial significativa- mente y que en conjunto a la interdependencia estructural alveolar determinan un volumen alveolar más estable, evitando el colapso y va- ciamiento de los alveolos más pequeños. La Ley de Laplace permite establecer la presión al interior del alveolo según la siguiente fórmula: Presión (dinas/cm 2 )= 2 .tensión (dinas/cm)/ radio (cm) En ella observamos que a menor radio alveolar (menor volumen), mayor será la pre- sión y por ende el más pequeño se vaciará en el de mayor radio, sin embargo gracias a que la tensión superficial no es constante debido al reordenamiento molecular del tensioactivo alveolar en las superficies, esto no se produce. La interacción entre la caja torácica y el pulmón es muy dinámica, siendo determinan- te para generar volúmenes pulmonares que permitan un menor trabajo respiratorio. En el reposo respiratorio el punto de equilibrio entre las fuerzas de retracción elásticas del pulmón que lo tienden a colapsar, se contrarrestan con las fuerzas de retracción de la caja torácica que tienden a expandirse, ese punto de equilibrio llamado capacidad residual funcional (CRF), es cuando llegamos al final de la espiración normal, manteniendo un volumen pulmonar fundamental para facilitar la siguiente respira- ción, sin él o bien cuando está muy disminuido, el trabajo respiratorio será significativo y llevará a la fatiga con la consiguiente hipoventilación alveolar. Esto ocurre con frecuencia en niños, especial en menores de 2 años, pues la CRF tiende a estar más cerca del volumen de cierre, debido a la posición acostado, abdomen abul- tado, patología de vías aéreas, etc. La sola po- sición supino reduce en cerca de un 30% la CRF (Figura 3). Esto se reduce aún más durante el sueño, especialmente durante el sueño REM. Para asegurar un flujo de aire no solo basta una adecuada gradiente de presiones, se requiere conocer el otro fenómeno fisioló- gico que se opone al flujo de aire, denominada resistencia (R) de las vías aéreas, lo que es muy relevante, en especial en niños pequeños debido en parte al menor diámetro de sus vías aéreas. La R del tejido pulmonar se debe a la fricción de los tejidos entre sí cuando el pulmón se expande y contribuye a cerca del 20% de la R pulmonar total, siendo la R de las vías aéreas el componente principal (80%) de la R total del sistema. Veremos ahora los determinantes de la R de las vías respiratorias. R = diferencia de presión (cmH 2 O) /flujo (L/s), lo que determina que la R es significativa sólo cuando hay flujo de aire. Las vías aéreas pequeñas se disponen en paralelo y sus R de suman como recíprocos (1/R) y por lo tanto, la resistencia al flujo determinada por miles de pequeñas vías aéreas es sumamente baja. Una parte significativa de la R al flujo aéreo está en las vías aéreas superiores supraglóticas, cerca- nas al 25 a 40% de la R total. Esto es muy rele- vante en los casos de recién nacidos (RN) y lac- tantes menores, donde la sola obstrucción de las fosas nasales o bien de la laringe determi- nan cuadros obstructivos muy sintomáticos. Si a esto sumamos que en los menores de 2 años el calibre pequeño de las vías aéreas (< 2mm) determina hasta el 50% de la R total, podremos entender mejor la fisiopatología de los cuadros obstructivos intratorácicos tan prevalentes. En un adulto las vías aéreas < de 2 mm solo deter- minan el 20% de la R total y se convierten en el área silente del pulmón y se harán sintomáticos cuando su afección sea muy significativa (ej. EPOC). El resto de la R en circunstancias nor- rante la inspiración el tejido se distiende con facilidad al inicio (volúmenes pulmonares ba- jos) y con cierta dificultad al final (volúmenes pulmonares altos), debido a la resistencia que generan los propios tejidos y volúmenes alcan- zados. Las curvas en inspiración y espiración son diferentes, debido a que en inspiración, los cambios de volumen por unidad de presión son menores porque se requiere una presión trans- mural activa y vencer la resistencia del tejido y las vías aéreas. Este fenómeno se le llama his- téresis (Figura 2B) y podría ser explicado por los cambios que sufre la tensión superficial determinada por el surfactante, junto con el posible reclutamiento o desreclutamiento de unidades alveolares. El análisis de la distensibilidad del apara- to respiratorio total es la suma de la distensi- bilidad del tejido pulmonar y el de la pared to- rácica, los cuales se suman como recíprocos al formar físicamente una serie. Enmuchos casos uno influye en el otro, como por ejemplo en un paciente obeso o con cifoescoliosis, la disten- sibilidad de la caja torácica estará más dismi- nuida que la del pulmón en un comienzo, pero con el tiempo ese tejido no logrará expandirse tan fácilmente. Y en el caso de una alteración del tejido pulmonar como una fibrosis, la dis- tensibilidad pulmonar estará muy disminuida Figura 3. Cambios de la CRF en diferentes posi- ciones corporales. Modificado de Levizky (4) VOLUMEN PULMONAR PRESIÓN Figura 2A. Relación entre la distensión pulmonar y la influencia del tejido conectivo. Figura 2B. Histéresis. Curva de volumen/presión durante la inspiración y espiración.