NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (4): 429 - 483 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 463 Consenso chileno para la atención integral de niños y adultos con fibrosis quística miento para NTMB) o frecuente. (149) Evaluación audiométrica se hará en pacientes que: • Vayan a iniciar tratamiento prolongado EV para NTMB al ingreso y control anual. • Que hayan recibido terapia con aminoglucósidos cada 3 meses. • Pacientes que estando en tratamiento o que tienen el antecedente de haber tenido en la medición plas- mática, niveles valle de aminoglucósidos altos. 11. OTRAS MANIFESTACIONES EN FIBROSIS QUÍSTICA 11.1 ARTROPATÍA Ocurre en el 10% de los pacientes entre los 13 y 20 años. Es una condición posiblemente mediada por complejos inmunes relacionada con la infección e inflamación crónica. Clínicamente se presentan artritis de grandes arti- culaciones con fiebre baja, puede aparecer eritema nodoso, rash cutáneo o púrpura que responde bien a la terapia anti- inflamatoria no esteroidal. La radiografía de articulaciones es normal. Ocasionalmente (2 a 7%) pueden presentar osteoar- tropatía hipertrófica en que además de la artritis hay compro- miso periostal de huesos largos con traducción radiológica. En general se observa en pacientes con FQ severa. (150) Hay que recordar que el ciprofloxacino puede causar tendinopatía tanto en niños como adultos con fi- brosis quística. 11.2 COMPROMISO RENAL (151,152) Insuficiencia renal: Los pacientes con fibrosis quística están en riesgo de presentar insuficiencia renal agu- da y daño crónico. (151,153) Factores de Riesgo • Exposición frecuente y a dosis altas de agentes nefrotó- xicos como antibióticos (aminoglucósidos, ciprofloxacino, colistín, azitromicina, ceftazidima, sulfonamidas, rifam- picina) inhibidores de la bomba de protones, diuréticos, antiinflamatorios no esteroidales y agentes inmunosupre- sores. • La anormalidad en el trasporte de sal, colonización con P. eruginosa . • Diabetes insulinodependiente relacionada a FQ. Dado que los aminoglucósidos y la terapia inmuno- supresora confieren mayor riesgo, la administración de ami- noglucósidos en una dosis diaria reduce los niveles basales de la droga y la acumulación en el riñón permitiendo que los niveles peak altos alcanzados tengan efecto bactericida. La toxicidad está relacionada con el clearance o depuración renal y es dosis dependiente. Una estrategia para disminuir el riesgo es la administración vía nebulización. NOTA: La gentamicna es más nefrotóxica y por tanto no debe usarse. En pacientes trasplantados, la disfunción renal au- menta con el tiempo, en aquellos de mayor edad y en las mujeres. El riesgo a 2 y 5 años post trasplante es de 35 y 58% respectivamente y 10% eventualmente requerirán diáli- sis. La diabetes mellitus asociada a FQ aumenta la posibilidad de daño renal lo que enfatiza la necesidad de un tratamiento precoz y agresivo. Nefrolitiasis y nefrocalcinosis (152,153) . Los volúme- nes bajos de orina asociados con pérdida de sal (NaCl) y des- hidratación, hiperoxaluria, hiper uricosuria y e hipercalciuria aumenta el riesgo. El uso de furosemida y prednisolona están asociados a hipercalciuria y la inmovilización con hipercalce- mia e hipercalciuria. El uso repetido de antibióticos lleva a la destrucción de bacterias intestinales que degradan oxalatos ( Oxalobacter formignes ), determinando la absorción intestinal mayor de oxalatos que cuando son re-excretados por la orina cristalizan y forman cálculos. La incidencia reportada de cálculos renales en FQ es del 6% comparado con el 2% en población sana. Nefropatía por IgA: Niveles elevados de IgA son hallazgos en FQ posiblemente secundarios a infecciones re- currentes e inflamación crónica. El depósito a nivel renal, so- bre todo si se asocia a enfermedad hepática que disminuye el clearance de complejos inmunes, puede ser causante de glomerulonefritis. La asociación de enfermedad autoinmune con FQ es de mal pronóstico. 12. MEDICINA PERSONALIZADA EN FIBROSIS QUÍSTICA, O TERAPIA MODULADORA DEL CFTR La nueva técnica del “Screening de Alto Rendimien- to” para buscar moléculas que actúan al interior de la célula in vitro, generó la búsqueda acelerada de una terapia correc- tora de la falla molecular de la FQ(154). En esta búsqueda de moduladores del CFTR, han aparecido varias sustancias y asociaciones de ellas, que corrigen (aumentan el tráfico in- tracelular del CFTR) y/o potencian (aumentan el tiempo de apertura del canal), permitiendo corregir el defecto básico de la enfermedad. Se abre así un horizonte de esperanza de en- contrar un tratamiento definitivo de la FQ. Es el avance más importante del último tiempo en el manejo de esta enferme- dad. Los moduladores del CFTR que han sido aprobados para su uso en la actualidad se pueden dividir en: 1.- Correctores del CFTR: estas moléculas aumen- tan el tráfico de la proteína CFTR alterada, desde el núcleo celular hacia la membrana celular, a través del aparato de Golgi, impidiendo que las ubiquitinas la destruyan. Corres- ponden a este grupo: Lumacaftor, Tezacaftor, Elexacaftor, que actúan en las mutaciones de clase II, a la que pertenece F508del que es la más frecuente. (Tabla 25) 2.- Potenciadores del CFTR: moléculas que indu- cen y mantienen la apertura del canal CFTR en la membrana