NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2020; 15 (4): 429 - 483 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 458 Consenso chileno para la atención integral de niños y adultos con fibrosis quística Examen físico abdominal • Circulación venosa colateral en pared. • Tamaño del bazo (hipertensión portal). • Hígado: la primera manifestación de compromiso es la hepatomegalia y posteriormente el aumento de consis- tencia en presencia de cirrosis. • Palpación de deposiciones duras: Es frecuente en niños mayores e indica impactación fecal, paso previo a la obs- trucción intestinal funcional, con masa palpable y sensi- ble en colon derecho. 8.1 PANCREAS (129) La insuficiencia pancreática ocurre en el 85 a 90% de los pacientes y clásicamente está asociada con fenotipos severos de la enfermedad, aunque cada vez es más frecuente detectarla en pacientes con manifestaciones leves y variantes atípicas. La afectación del páncreas puede estar presente desde la vida intrauterina. En recién nacidos se puede ob- servar conductos intralobulares llenos de moco y acinos con fibrosis, que progresará a la atrofia de la glándula y pérdida de capacidad para secretar enzimas. La función endocrina en general esta preservada durante años, pero con el tiempo los islotes de Langerhans son sustituidos por estoma fibro-adipo- so. La esteatorrea es la manifestación clínica más im- portante, consecuencia de la falta de enzimas en el lumen intestinal, con malabsorción de grasas y proteínas. Se mani- fiesta con dolor abdominal, meteorismo, mal incremento pon- deral, pérdida de peso y síntomas inespecíficos como disten- sión abdominal, flatulencia y diarrea. El diagnóstico se realiza con medición de elastasa fecal. El paciente con insuficiencia pancreática debe ini- ciar terapia de reemplazo enzimático, la dosis no debe sobre- pasar las 10.000 unidades de lipasa por kg/día (Ver capitulo nutrición). El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, mejorar la digestión y promover un adecuado crecimiento y desarrollo (129) . La pancreatitis aguda se caracteriza por un dolor in- tenso epi o meso gástrico, a veces transfixiante e irradiado al dorso, asociado a vómitos, náuseas y compromiso del estado general con o sin alza febril. La confirmación diagnóstica se basa en la clínica, elevación de las enzimas pancreáticas en suero, estudio de imágenes con ecotomografía y Resonancia nuclear magnetica (RNM) El tratamiento de estos episodios es similar al efectuado en pacientes no portadores de FQ. Diversos estudios han demostrado alteración de CFTR en pacientes que presentan pancreatitis recurrente idiopática y crónica, sin embargo, solo un 10 % de ellos cum- plen los criterios para díagnosticar FQ. 8.2 HÍGADO (130–133)(130–133) La enfermedad hepática representa la tercera causa de muerte en FQ. El CFTR se expresa en la vía biliar intra y extrahepática, incluyendo la vesícula biliar, pero no en los hepatocitos. Entre 10 a 15% de los pacientes pediátricos pre- sentan algún grado de compromiso hepático. La expresión fenotípica de la enfermedad es muy heterogénea, variando de elevación asintomática de enzimas hepáticas a cirrosis mul- tilobular con hipertensión portal. Los estudios de casos de la literatura internacional describen frecuencia de presentación clínica muy variada. (Tabla 22) (130) Los mecanismos fisiopatológicos propuestos del au- mento de la viscosidad en la secreción biliar, por el defecto del CFTR, llevando a la retención de ácidos biliares, inflama- ción, fibrosis focal y finalmente cirrosis multilobular, no se han correlacionados con los hallazgos histológicos. Se encuentran en investigación otros mecanismos: la teoría intestino – híga- do (el microbioma de los pacientes con FQ es diferente a con- troles sanos) y la participación de las células estrelladas en la activación de miofibroblastos portales que llevarían a fibrosis. El CFTR también regula la respuesta inflamatoria mediada por los toll-like receptors 4 (TLR-4). Estos inhiben la actividad de un oncogen celular (Src). Las variantes en el CFTR perderían esta capacidad regulatoria, lo que llevaría a autoactivación del Src y un aumento de citoquinas inflamatorias y disrupción de la barrera epitelial, con producción de una translocación bac- teriana a la circulación portal, pudiendo ocasionar inflamación hepática y fibrosis (131) . El daño hepático asociado a FQ es severo cuando está presente cirrosis con hipertensión portal, lo cual ocurre en alrededor del 5% de los pacientes. La mayoría de estos pa- cientes son portadores de las variantes I-III. El manejo clínico del daño hepático severo es difícil por la falta de marcadores que permitan predecir el desarrollo de esta condición. Laboratorio Es un hallazgo común la elevación de enzimas he- páticas con elevación de alanino aminotransferasas, aspar- tato aminotransferasa, gama glutamil transferasa, pero no son predictoras o indicadoras de daño hepático severo. Con valores de aminotransferasa en límites de hepatitis, se debe hacer diagnóstico diferencial con hepatitis infecciosa, hepa- titis autoinmune, enfermedad de Wilson o incluso considerar daño hepático asociado medicamentos. Tabla 22. Presentación clínica y frecuencia de compromiso hepático encontrada en la literatura (133)