NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 226 Impacto de la implementación de un algoritmo en el tratamiento de niños hospitalizados por asma agudo Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 222 - 231 una base de cascada más la generación de flujos controlados a través de una turbina. Permiten la lectura de la FiO2 obtenida mezclando oxigeno desde la red central a través de un flujómetro balanceado con el flujo de aire seleccionado. La interfase de conexión al paciente es una naricera ad hoc que admite flujos hasta 50 LPM, sin generar resistencia, la tubuladura o circuito de conexión es de 15 mm de diámetro y tiene un sistema calefactor endomural. Se utilizaron flujos de 1 LPM por kilo de peso, con flujo máximo de 30 LPM y una temperatura de termohumedificación de 34 grados C°. La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) se entregó a través de generadores de flujos híbridos Trilogy 202 de Philips, que permiten entregar una FiO2 conocida a través de un blender. La FiO2 utilizada fue la necesaria para mantener una Spo2 entre 93 y 95%, las modalidades de ventilación fueron S/T con presión en binivel, utilizando la FR elegida según la edad del paciente, una presión positiva espiratoria (Epap) mínima de 6 a 8 cm de H2O y una presión positiva inspiratoria (Ipap) de 10 a 20 cm de H2O, que permitiera una presión diferencial de al menos 4 cm, con un tiempo de transición (Risetime) de Epap a Ipap rápido de 100 ms. La Ipap se ajustó subiendo de a 2 cm de H2O cada 30 minutos, buscando la disminución del trabajo respiratorio (disminución de la FR y FC, retracción y/o tiraje supraesternal, ausencia de respiración paradojal y mejoría de la SpO2). Según la adaptación del paciente se utilizaron como interfases mascarillas total face de Philips o nasales Philips o Fisher Pykel, con tallas según peso y forma de la cara que permitiera el menor flujo de escape posible. No se usó sedación (13). La terapia broncodilatadora en los pacientes con AVNI, durante el periodo con uso de algoritmo se realizó con nebulizadores de malla Aerogen unidos al brazo seco de la base de termohumedificación Fisher Pykel MR810. Este nebulizador de malla genera partículas de 2 ug de diámetro medio aerodinámico y utiliza un generador eléctrico o procesador que permite entregar NBZ continua de 12 ml/ hora o discontinua de broncodilatadores. Para la terapia broncodilatadora con inhalador de dosis medida (IDM) se usó salbutamol, Fesema de GlaxoSmithKline, con aerocámara estándar no valvulada de 350 – 500 ml. La OTAF no fue suspendida al momento de realizar la maniobra de inhalación. En la cohorte del año 2016, la terapia broncodilatadora en los pacientes en AVNI se realizó con IDM y adaptador proximal al circuito de ventilación utilizando 4 disparos (puff) del IDM y la nebulización continua se realizó con un circuito en T y un nebulizador Hudson Draft II con un volumen de 4ml y débito de 18 ml por hora. Para la monitorización se utilizaron monitores cardiorespiratorios Mindray en la unidad de intermedio y monitores de signos vitales Mindray o General Electric en las unidades de internación de complejidad media. Ambos tienen tecnología de lectura Nellcor. No hubo monitorización de Co2 espirado (ETCO2). Sólo se consideró realizar gases en sangre en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave con mala respuesta clínica a la AVNI, que mantuvieron requerimiento de FiO2 sobre 0.5 y SpO2 < de 90% (Sa/FiO2 < 180), con potencial indicación de intubación. Los criterios de alta fueron: puntaje de severidad en categoría leve y saturación > o igual a 93% por 12 horas sin oxigenoterapia. Para evaluar el impacto del algoritmo de tratamiento, incluyendo la OTAF, el sulfato de magnesio endovenoso en etapas más precoces y el uso de nebulizador de malla para la entrega de broncodilatadores en pacientes en AVNI, se midieron dos variables primarias: la caída de 2 puntos en el puntaje clínico utilizado al finalizar el algoritmo, considerada como clínicamente significativa en un estudio reciente (19) y la disminución en los días de hospitalización en comparación con los pacientes tratados durante la cohorte del año 2016, sin algoritmo. Como variable secundaria de eficacia se evaluó la necesidad de traslado a cama crítica: unidad de cuidados intermedios o unidad de cuidados intensivos. ANÁLISIS ESTADÍSTICO El análisis estadístico se realizó mediante el programa STATA 15. Las variables cuantitativas fueron expresadas como mediana y rango, y las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencia y porcentaje. Para la comparación de los 2 grupos se utilizó como prueba no paramétrica el test de Mann Whitney. Para la comparación de PAS en su evolución dentro de los 120 minutos de la aplicación del algoritmo se utilizó test de Wilcoxon. Se consideró estadísticamente significativo p < 0,05. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del OTAF AVNI Criterios Score > 8 SpO2 < 90% con FiO2 0,35 (Sa/FiO2 < 260) Score > 8, falla 1h OTAF SpO2 < 90% con FiO2 > 0,40 (Sa/FiO2 < 260) Parámetros Para el niño mayor de 2 años: 1lt/kg/min; 20-50 LPM I/E: 10/6 cmH2O hasta 20/8 Ti: 0,8-1,2 FR: 12-20 RPM Tabla 3. Criterios y parámetros de indicación de OTAF y AVNI. OTAF: Oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal. AVNI: asistencia ventilatoria no invasiva. LPM: Flujo expresado en litros por minuto. SpO2: Saturometría de oxígeno, no invasiva. FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. I: presión inspiratoria, E: presión espiratoria. Ti: tiempo inspiratorio. FR: frecuencia respiratoria