NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 207 Vitamina D y asma Neumol Pediatr 2019; 14 (4): 205 - 209 ROL MULTIFACÉTICO DE LA VITAMINA D En la actualidad, la VD no es considerada tan solo un tipo de nutriente, sino más bien una hormona. El rol clásico que se le conoce es su participación en el metabolismo y homeostasis de calcio y por ende en la salud ósea. Sin embargo, también participa en la expresión de cientos de genes (9,10) y su déficit influye en la génesis o evolución de muchas enfermedades (Tabla 1): -Regula la diferenciación y crecimiento celular y en este ámbito se ha establecido una relación entre el déficit de VD y diferentes tipos de cáncer (11). -Es un potente modulador de la respuesta inmune, puesto que existen receptores de VD en distintos tipos celulares, como células T regulatorias, presentadoras de antígenos, células dendríticas y en macrófagos, actuando como verdaderos receptores nucleares de hormonas esteroides y regulando la transcripción de genes asociados a respuesta inflamatoria e inmunomodulación (12,13). Esto explica la relación entre el déficit de VD y Diabetes Mellitus tipo I, Esclerosis múltiple, Artritis reumatoide, Lupus Eritematoso y Enfermedad de Parkinson (14), entre otras, y la mayor gravedad que puede alcanzar una infección viral frente a un déficit de VD (15,16). -Facilita la señalización de receptores Toll-like, estimulando la síntesis de péptido anti-infeccioso humano Catelicidina, que se escinde y da origen al péptido catiónico activo LL-37 que participa en la inmunidad innata del aparato respiratorio y también de otros sitios como la piel (17). -En la vía aérea, la VD inhibe citoquinas pro- inflamatorias, con efecto sobre Linfocitos T CD4, IL-2, IL- 17, quemoquinas inducidas por Gamma Interferón, factor de necrosis tumoral y macrófagos y estimula la acción de linfocitos T reguladores aumentando secreción de IL-10 con potente efecto antiinflamatorio (18,19). Por otra parte, la VD disminuye el estrés oxidativo y la producción de especies reactivas de O2 (20), lo que explica que su déficit se asocie a peor seguimiento de los asmáticos y mayor resistencia a los corticoides inhalados en estos pacientes. Pfeffer, en un estudio in vitro de células de epitelio bronquial de voluntarios sanos y asmáticos (21) estimuló estas células con material particulado en presencia o no de 1,25-(OH)2- VD, observando la producción de citoquinas pro-inflamatorias después de 24 horas de cultivo celular. La expresión de 510 genes estaba involucrada y en 49 de ellos, la presencia de VD reguló su expresión, suprimiendo IL6, la quemoquina CXCL-10 e IL24, tanto en sanos como en asmáticos y redujo el estrés oxidativo al promover la vía antioxidante del gen G6PD, que a su vez reduce la síntesis de 8-Isoprostano. EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPOVITAMINOSIS D Existe una alta prevalencia de déficit de VD en el mundo. Una revisión sistemática de Hilger (22) que incluyó a 195 estados de 44 países, con 168.000 individuos encontró un déficit, definido como valores de 25-OH-VD < 20 ng/ml, en 37,3% y valores insuficientes (< 30 ng/ml) en 88,1%. En nuestro país, una encuesta nacional de salud realizada en 2016-2017 demostró déficit severo en 13% de mujeres de 15-49 años y niveles insuficientes en 84% (23). Brinkmann (24) estudió 108 niños de Punta Arenas (39% eutróficos, 46% con sobrepeso y 15% obesos), encontrando 62% con déficit severo (< 12 ng/ ml). Le-Roy en 60 prescolares reportó déficit en el 66% (25). No existen datos de la situación de la VD en la población infantil del resto del país. ESTUDIOS QUE RELACIONAN DÉFICIT DE VITAMINA D Y ASMA Desde el 2009 en adelante hay muchas publicaciones que relacionan el déficit de VD con mayor prevalencia de asma, peor control de la enfermedad, mayor riesgo de hospitalización, menor función pulmonar y mayores requerimientos de corticoides inhalados. A su vez, se reporta que la suplementación de VD3 al tratamiento habitual del asma, lograría reducir exacerbaciones (26) Somashekar (27) en un estudio de prevalencia, de 88 niños de 5-13 años, 44 asmáticos y 44 sanos pareados por edad y sexo, demostró que los niveles medios de VD en asmáticos eran inferiores, comparados con los niños sanos (12,88 +/- 1,79 versus 16,49 +/-1,13, p=0,02), que el tiempo de exposición al sol en asmáticos era inferior que en niños sanos (p=0,00) y que la presencia de déficit (<15 ng/ml) fue de 68,2% en asmáticos y de 16% en controles. Los asmáticos con déficit de VD presentaban peor función pulmonar que los asmáticos sin déficit. Recientemente, Han (28), en un estudio transversal encontró que en asmáticos con bajos niveles de VD, expuestos a hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), la presencia de metabolitos de HAP se asoció a una menor función pulmonar, lo que no ocurrió en el grupo de asmáticos con niveles normales de VD. Cabe preguntarse si el déficit de VD influye en el control del asma. Kaaviyaa (29) investigó 50 niños asmáticos, con asma moderada persistente o tratamiento preventivo por más de 2 meses, midió niveles de VD y categorizó el grado de control de asma según GINA. 93% de niños con control pobre o parcial de su asma tenían déficit de VD, comparado con 18% de déficit en grupo bien controlado. Havan (30) estudió 72 niños asmáticos con síntomas persistentes, encontrando menores niveles de VD en el grupo de asmáticos, comparado con un grupo control (p=0,004) y en los asmáticos no controlados observó una mayor tasa de déficit de VD (< 15 ng/ml) y menor tasa de niveles normales de VD (> 20 ng/ml), comparado con los asmáticos bien controlados (p=0,007). Sin embargo, Kavitha (31), en 105 niños asmáticos no encontró correlación entre niveles de VD y grado de control de asma. Otro aspecto interesante a evaluar es si el suplemento de VD logra reducir las exacerbaciones asmáticas. Al respecto, una revisión Cochrane de ensayos doble ciego, randomizados, placebo-controlados (32) evaluó el efecto de aportar VD en adultos (n=658) y niños (n=435) con asma leve y moderada, concluyendo que el aporte de VD redujo el riesgo de ataque de asma con necesidad de corticoides sistémicos (CS) de 0,44 ataques/persona/año a 0,28 ataques/persona/año (RR 0,63, 95% IC: 0,45-0,88) y redujo el riesgo de ataques de asma con necesidad de atención de urgencia, hospitalización o ambas, de 6% a 3% aproximadamente (OR 0,39; 95% IC 0,19-0,78). No se