NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 34 - 40 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 39 Oxigenación de membrana extracorpórea en pediatría. Una puesta al día El inicio de la alimentación debe ser siempre precoz y de preferencia por vía enteral. Estará instalada, previo al inicio de la terapia ECMO, una sonda de alimentación, de preferencia nasoyeyunal (19). En caso de no poder usar el intestino, usar nutrición parenteral. Se debe considerar la instalación de accesos vasculares centrales previo a la conexión ECMO. EXÁMENES DE IMÁGENES Y SANGUÍNEOS DE RUTINA PARA CONTROLAR AL PACIENTE EN ECMO Estudios de imágenes (20): • Radiografía de Tórax diaria para evaluar posición de cánulas y evolución cardiopulmonar. • Ecografía cerebral seriada en lactantes menores. • Ecocardiografía seriada • Tomografía cerebral, se podrá solicitar pre canulación para demostrar indemnidad del Sistema nervioso central (SNC) y descartar contraindicación al ECMO. Durante el curso del soporte si hay duda de integridad del SNC y para la toma de decisiones en especial frente a la continuidad del soporte. Exámenes de sangre de la unidad circuito paciente: • Gases del paciente a horario, de preferencia al lado de su cama, hasta estabilizar. • ACT horario hasta estabilizar anticoagulación y requerimiento de heparina, luego c/4 a 8 horas. • Gases pre y post oxigenador diarios. • Control diario hematológico y de coagulación (incluyendo hemolítico), de función multiorgánica (renal, hepático, etc.) y tóxico (uso de nitratos y metahemoglobinemia). • Además de los exámenes determinados por el médico residente fuera de protocolo. Por indicación médica se podrá solicitar estudio viscoelástico para optimizar diagnóstico hemostásico y terapia transfusional. DESTETE DE ECMO Comienza cuando se comprueba mejoría radiológica y funcional del órgano en recuperación, hacia un patrón considerado suficiente para manejo de UPC (VM, DVA, iNO etc. según se requiere). Primer Paso: iniciando transición a flujo mínimo • Reducir gradual y escalonadamente el flujo sanguíneo evitando ectasia del circuito. Para esto puede ser necesario usar un puente AV en el circuito para pacientes pequeños. • Evaluación clínica y/o de laboratorio por cada disminución del flujo. • La velocidad y tiempo en que se realiza este proceso la determina finalmente la respuesta clínica que vaya mostrando el propio paciente a los cambios. • Reducción en FiO2 y flujo de aire por ECMO en cuanto se observa mejoría en función del paciente, con apoyo ventilatorio y de FiO2 moderados. • Se puede hacer un último paso (Trial off) clampeando líneas/ cánulas, efectivamente interrumpiendo soporte y evaluando respuesta hemodinámica, ecocardiográfica y/o ventilatoria. Esta reducción total o cuasi total no se puede mantener más de 15 minutos por riesgo da coagulación de cánulas y pérdida irreversible de asistencia. Se comprueba suficiencia sin flujo o a flujo mínimo y se vuelve a escalón previo. Este último paso no es necesario en ECMO VV. Se considera que el paciente no toleró el ensayo de salida, si una vez realizado el clampeo se observa caída de la saturometría, presión arterial y/o caída de la frecuencia cardiaca. En tal caso, la conducta será volver a desclampear restablecer circulación de ECMO. RETIRO DE CÁNULAS Se retirarán las cánulas una vez terminado el soporte. Se evaluará la reconstrucción de los vasos o la ligadura de los mismos, que va a depender del estado de los vasos sanguíneos, grado de manipulación previa, y duración de la terapia ECMO (suelen no ser reparables después de 5 días). CONCLUSIONES La posibilidad de canular y mantener exitosamente a un paciente en ECMO de cualquier configuración hasta su destete, es una realidad reciente para las UPC pediátricas de diversa experiencia y complejidad. No existe un protocolo definido universal para la aplicación de esta técnica, pero si creemos que cada centro debe forjar su propia experiencia y dejarla plasmada en su organización interna, protocolizada y reevaluada periódicamente en beneficio de los procesos para generar los mejores resultados para nuestros pacientes. Fundamental también es compartir la experiencia vivida, tanto positiva como negativa, para que este desarrollo se reproduzca Tabla 2. Valores del aporte nutricional al ingreso y durante la estabilización. HC: hidrato de carbono. RN: recién nacido.