NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 34 - 40 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 37 Oxigenación de membrana extracorpórea en pediatría. Una puesta al día INSTALACIÓN DE CÁNULA PARA ECMO E INICIO DE SOPORTE Se realiza en la unidad de cuidados intensivos o en pabellón, con técnica estéril. El paciente debe estar bajo sedoanalgesia y relajación muscular. Hay técnicas para canulación tanto veno arterial, veno-venosa y central. Una vez canulado el paciente se iniciará la asistencia hasta conseguir el soporte completo o suficiente para la estabilización del paciente. El soporte completo en general es equivalente al gasto cardiaco en ECMO VA, considerando que en situaciones de demanda metabólica elevada y/o de vasoplegia pueda requerir flujo más alto. Se determinarán las revoluciones necesarias de la bomba para el flujo requerido en condiciones de pre y post carga óptimas. Este va a depender fundamentalmente de la volemización, la resistencia dada por la cánula venosa y presión outlet de la unidad circuito/paciente (3). Al iniciar la asistencia puede requerir de volemización significativa, proporcional al SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica, por su sigla en inglés Sistemyc Inflamatory Response Syndrome) que se genera por el contacto con el circuito nuevo, mediado por citoquinas, con aumento de reactantes de fase aguda y permeabilidad capilar aumentada (7) En ECMO VV los flujos de inicio son similares, pero se debe considerar que la bomba nativa (corazón) se debe hacer cargo del flujo ECMO a través de un gasto cardiaco equivalente e incluso un poco mayor al flujo del ECMO, para evitar sobrecarga derecha. MANEJO DE LA TERAPIA ECMO RELACIONADO CON EL PACIENTE Anticoagulación Para el buen funcionamiento de la unidad circuito paciente es necesario tener presente que su hemostasia debe mantenerse en un difícil pero necesario equilibrio y debe ser cuidadosamente monitorizada (Figura 3). Esta hemostasia se altera al tomar contacto la sangre con el circuito ECMO. Superficies biocompatibles pueden disminuir la morbimortalidad asociada a este desequilibrio pro inflamatorio, pro coagulante, pro trombótico y agregante plaquetario, el que se busca manejar tradicionalmente con heparina (8). Además, paralelamente hay coagulopatía por consumo (8). Monitorizar y controlar la hemostasia va ser necesario para evitar complicaciones asociadas en el paciente (hemorragias y fenómenos tromboembólicos) y en el equipo (disfunción del oxigenador y fracaso del soporte). Los accidentes cerebro vasculares (ACV) son frecuentes en pacientes en ECMO (8). Para controlar la hemostasia se iniciará una bomba de infusión continua de heparina a dosis de 10-20 U/kg/hora una vez que el ACT (tiempo de coagulación activado) durante canulación baje de 250 segundos. Su dosis se regulará según monitoreo disponible: (ACT), actividad de heparina (anti factor X activado), tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) y estudio visco elástico. Este estudio (tromboelastograma) no está ampliamente disponible, se puede solicitar en casos especiales o momentos seleccionados en la evolución del paciente ECMO. Por ser un examen funcional determina la necesidad real de transfusiones. Cuando se sospecha resistencia a la heparina por déficit de antitrombina III (AT- III), se buscará reponerla en forma directa o con transfusión de dosis altas de Plasma (30 ml/kg de peso). Fenómenos de resistencia a dosis altas de heparina (>40 UI/k/h) refractarias a reposición de AT-III se deben documentar y considerar plasmaféresis o cambio de circuito y uso de alternativas en la anticoagulación (9). Ventilación mecánica Dependiendo de la evolución y de la patología de base. En el caso de SDRA y por ende con necesidad de reposo pulmonar, se utilizarán parámetros ventilatorios mínimos y FiO2 ambiental. Se debe considerar la posibilidad de injuria pulmonar inducida por ventilador (VILI) aún con parámetros ventilatorios bajos En general se enfatiza la intención de evitar el estrés y estiramiento (strain) alveolar, cuidando de no generar presiones transpulmonares elevadas, lo que puede implicar volúmenes corrientes tan bajos como 2 ml/k y estar ventilando espacio muerto (colapso alveolar) (10, 11, 12). Durante la evolución del paciente se puede permitir ventilación participativa a medida que el pulmón se vaya abriendo, permitiendo mayores volumenes corrientes sin aumentar la presión de distensión (driving pressure), y eventualmente participación en intercambio gaseoso (10). También existen experiencias publicadas de ECMO extubado (sin VMI), que son alentadores en situaciones de estabilidad y en espera de recuperación de patología de base (13) Fibrobroncoscopía (FBC) en ECMO No existe evidencia de beneficio, pero se puede hacer FBC al inicio del reposo pulmonar (primeras 24 horas de canulación). Se realizará higiene pulmonar por FBC a intervalos Figura 3. Flujograma para el control de la anticoagulación en el paciente en ECMO. ACT : tiempo de coagulación activado, TTPA : tiempo parcial de tromboplastina activada. IC : infusión contínua.