NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 26 Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 23 - 28 Neumonía viral grave en lactantes CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS • Insuficiencia respiratoria grave con SA/FI o Pa/FI < 200 • Score de Tal > 9 • Requerimientos de oxígeno de 50% o más • Retención de Co2 en pacientes agudos • Inestabilidad hemodinámica, sepsis, shock séptico o sospecha de miocarditis • Apneas • Escape aéreo • Deterioro del patrón respiratorio o signos de fatiga músculos respiratorios • Compromiso de conciencia • Antecedente de paro cardio-respiratorio en relación al cuadro actual MANEJO GENERAL Prevención: la mejor manera de evitar el contagio intrahospitalario es evitar la transmisión por gotitas, es decir lavado de manos, el uso de mascarilla y guantes para el contacto con pacientes sintomáticos. Hidratación: evitar la sobrecarga hídrica por vía parenteral. Se recomienda volumen de ingreso total no mayor a 80 cc/kg. En caso de recién nacidos asegurar una carga de glucosa entre 3 a 5 mg/kg/min. Vigilar estrictamente balances diarios y status de fluidos. Existe evidencia al respecto que atribuye un peor pronóstico al los pacientes que tienen una sobrecarga hídrica, mayor mortalidad, mas días de VM y mayor números de días de hospitalización (8). Existe tendencia actual a evitar dejar sueros de hidratación hipotónico con respecto al plasma. Posicionamiento: fowler 35º o semisentado para mejorar la ventilación de las zonas dependientes del pulmón, evitar riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica. En casos de SDRA o insuficiencia respiratoria severa se puede intentar posición prono, se debe constatar mejoría en saturometría, gases arteriales, PaO2 y/o CO2, compliance, Pa/Fi o índice de oxigenación (IOX), como para considerar mantenerla. Al cambiar a ésta posición se recomienda comprobar posición del tubo endotraqueal, ya que habitualmente sube entre 0,5 a 1 cm por la extensión del cuello y lateralización de la cabeza. Se debe evitar el exceso de presión sobre ojos, nariz, orejas y otras estructuras prominentes por el riesgo de úlceras por presión; se recomienda cambiar la lateralización de la cabeza c/4-6 hrs. Puede a la vez acumular edema en zonas de declive: párpados, genitales, pies. Se debe evitar la compresión abdominal ya que eleva el diafragma, por esto es necesario colocar almohadillas en hombros y pelvis. Nutrición: se debe iniciar precozmente la alimentación enteral, que en los casos graves se recomienda vía enteral contínua por sonda nasogástrica, partiendo con al menos 20 cc/ kg e ir aumentando según tolerancia, hasta la meta de aporte: 55 cal/kg – 1,5 gr/kg de proteínas. Monitorización: se recomienda monitorización continua de ECG de 3 derivadas, en los casos graves se debe asegurar acceso vascular central en caso de vías venosas periféricas dificultosas, lo ideal es preferir instalar en vena yugular izquierda ecoguiado, ante la eventual necesidad de canulación yugular derecha por soporte extracorpóreo (Reemplazo renal, ECMO, etc). Línea arterial permite un control de presión arterial más exacto y continuo, junto a la toma de gases arteriales seriados para ajuste del soporte ventilatorio en los casos graves que requieren de ventilación mecánica invasiva. En los pacientes en ventilación no invasiva no es necesaria la toma de gases y se debe guiar la monitorización por la saturometría (SA/FI). Hemoglucotest en caso de menores de 3 meses, dado el riesgo de hipoglicemia. Broncodilatadores: No se recomienda su utilización dado que la base fisiopatológica de neumonía viral no es la broncoconstricción y hasta ahora los estudios no han demostrado su efectividad. Su uso podría estar indicado en pacientes con SBOR o antecedentes de alergia, padres con Asma o atopia, en los cuales se puede hacer una prueba terapéutica (9,11,12). Antivirales: se ha intentado probar efectividad de tratamiento con Rivabirina en pacientes inmunocomprometidos con VRS, con buenos resultados, que no son extensibles a otros pacientes. Existe también reporte de casos de uso de Cidofovir en pacientes con ADV, se describe negativización de la carga viral y mejoría clínica, pero no existe evidencia suficiente para su uso y conocido es el riesgo de injuria renal aguda asociada a su uso. Con respecto a los inhibidores de la Neuroaminidasa para el tratamiento de la Influenza (Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir), son útiles en las primeras 24-72 hrs, reduciendo la morbi- mortalidad en adultos, efecto que no es tan claro en pacientes pediátricos (7). Kinesiterapia: en caso de atelectasias, manejo de secreciones de vía aérea alta o tos ineficiente. Soporte Respiratorio: Se inicia habitualmente el soporte mediante oxigenoterapia, ajustando la FiO2 según saturometría (> 93%), evitando la hiperoxia o saturometria contínua mantenida en 100%. Existen distintos dispositivos de administración desde la naricera o bigotera hasta la mascarilla de recirculación que entrega una FiO2 cercana al 100%. Si el paciente tiene trabajo respiratorio aumentado, el soporte mecánico se iniciará con dispositivos no invasivos: CPAP nasal o Naricera de alto flujo (CNAF) . Existen estudios que demuestran que CNAF puede disminuir la necesidad de intubación y tiempo de estancia hospitalaria en niños con bronquiolitis (6,10). Si esto fracasa se puede intentar Bipap que utiliza 2 presiones una inspiratoria (iPap) y otra espiratoria (ePap) a través de interface nasal, naso-bucal o full face; al utilizar estos dispositivos se debe monitorear y evitar que provoquen mayor hiperinsuflación con riesgo de escape aéreo, mayor interacción cardiopulmonar o disconfort en el paciente, que genere aún mayor trabajo respiratorio. Para considerar una adecuada respuesta se debe objetivar una disminución del trabajo respiratorio, saturometría (medición de score) y tolerancia. Dicha evaluación no debe ser > de 2 hrs a 4 hrs, si fracasa considerar la intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva (VMI). En los casos de hipercapnia o hipoxemia refractaria, ventilación en prono y luego progresar