NEUMOLOGÍA PEDIÁTRICA

Neumol Pediatr 2019; 14 (1): 19 - 22 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / www. n e umo l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 20 Adenovirus: de la neumonía a la bronquiolitis obliterante niños con secuelas (3-5). En estas series la infección nosocomial ha sido alta y la tasa de ataque secundario del ADV alcanza hasta un 60%. El ADV 7 H y sus variantes, que produjeron graves epidemias en Latinoamérica, es producto de la recombinación de los grupos B y D (6). En la patogenia de esta grave afección son determinantes las características del virus. Hasta ahora, se han identificado 67 tipos de ADV, incluyendo algunas variantes recombinantes recientemente descritas como la 14 y 55, ambas productoras de neumonías graves (7, 8, 9). La mayoría de los ADV usan el receptor CAR (Coxsackie-Adenovirus Receptor) para unirse a la célula huésped. Los ADV del grupo B tienen receptores celulares distintos, entre los que está la proteína de membrana CD46 reguladora de complemento, que también es el receptor del virus del sarampión, Estreptococo pneumoniae y Neisseria. Además, el ADV se fija a los receptores CD 80 y 86 que son activadores de linfocitos, a través de una estructura compuesta de una base, una fibra (10). La base es una pentona que actúa como una endotoxina y explicaría el compromiso multisistémico similar al de una septicemia bacteriana (10). Los mecanismos patogénicos son similares para ADV 3 y 7, con participación de los genes adenovirales inmunomodulatorios tempranos E3. Estos no son necesarios para la replicación viral, pero inhiben la apoptosis de la célula infectada, suprimen la presentación de complejos mayores de histocompatibilidad (MHC) clase1 y el reconocimiento de la célula infectada por los linfocitos T citotóxicos (LTC) y los natural killer (NK). También suprimen el efecto lítico de citoquinas y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF- ∞ ), lo que permite una máxima replicación viral (11). La carga viral en las secreciones del tracto respiratorio determina en parte la gravedad de la infección (12). Luego de la internalización el ADV, por mecanismos complejos se incorpora al núcleo e inicia la replicación viral lítica o una infección latente. La infección crónica que ocurre en los linfocitos se relaciona con la etapa crónica de la neumonía por ADV (13). La internalización en los macrófagos alveolares estimula la liberación de TNF- ∞ , el inicio de la inflamación neutrofílica y activación de factores de trascripción en células epiteliales, liberación de interleuquinas (IL) 8, 6, y 12 y otras citoquinas proinflamatorias (13). Clínicamente en esta etapa se produce una neumonía, que puede ser rápidamente progresiva, llegando al distrés, con bronquitis y bronquiolitis necrotizantes y compromiso multisistémico (14). La proteína HMGB1 (sigla en inglés por High Mobility Group Box 1), liberada por células necróticas, promueve la replicación del ADV7 y aumenta las señales a través de los receptores tipo Toll (TLR) 4 y 9, para activar el NF-kB (factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas), estimulando la liberación de mediadores inflamatorios y contribuyendo a la patología adenoviral (15). El ADV7 causa una mayor duración de la fiebre, taquipnea / disnea, derrame pleural, hepatoesplenomegalia, diarrea, alteración de la conciencia, requerimiento de ventilación mecánica y mayor tasa de mortalidad (28.6%) que otros tipos (16). La proteína de envoltura de ADN L1 52/55-kDa puede estar asociada con la mayor gravedad de la enfermedad y la tasa de mortalidad de los ADV7 (16). La inflamación linfocitaria que inducen la muerte celular para eliminar células infectadas con virus, son inhibidas por el ADV, lo que favorece la infección latente y crónica y se relaciona con la resistencia de la inflamación a los corticoides, promoviendo la remodelación del microambiente bronquial. El aumento del TGF-B1 (transforming grow factor) lleva a inflamación mediada por células T CD8, CD4 y CD 20 y aumento de IL- 4, lo que interfiere en la diferenciación de células epiteliales e induce al crecimiento de fibroblastos, aumenta el flujo de células dendríticas, macrófagos, neutrófilos y mastocitos (15, 16,17). Se ha descrito que después de años persisten células y citoquinas proinflamatorias en la vía aérea de los pacientes con BOPI (17). La reparación regenerativa en un ambiente rico en mediadores que reclutan células inflamatorias, perturba la función de células mesenquimáticas, fibroblastos, miofibroblastos y de la matriz extracelular. Esto ocasiona fibrinogenesis y la reacción reparativa de las células basales, de clara y neumocitos tipo 2, que puede ser excesiva y llevar a la metaplasia fibrosa, o deficiente con pérdida de vía aérea. Histológicamente esta es una etapa proliferativa-productiva con fibrosis pulmonar difusa, proliferación de fibroblastos y miofibroblastos, aumento de colágeno tipo l, fibras elásticas y proteoglicanos con colapso alveolar, endarteritis, fibrosis concéntrica de bronquiolos, deformidad bronquial y bronquioloectasias (18). Esto interfiere con el clearence mucociliar y favorece el desarrollo de infecciones bacterianas y estas a su vez la aparición de bronquiectasias (18). Arterias y bronquiolos pueden obliterarse completamente transformándose en cordones fibrosos (18). Clínicamente la BOPI se caracteriza por disnea, sibilancias, crepitaciones, tos y producción de esputo crónicas. Estos síntomas pueden persistir durante meses o años y llevar a un requerimiento prolongado de oxígeno, incluso de ventilación mecánica (1, 2). Otros patrones clínicos son las sibilancias recurrentes con intervalos libres de síntomas, neumonía recurrente, atelectasia recurrente o crónica. Con el tiempo se puede observar el desarrollo de cor pulmonar, deformidad torácica e hipocratismo digital (1). Los síntomas mejoran después de los 3 años y hacia la edad escolar hay una limitada capacidad para hacer ejercicio. Estos pacientes tienen frecuentemente alteraciones en el Test de marcha 6 minutos y las pruebas de medición de presión inspiratoria y espiratoria máxima (PIM y PEM), que se relacionan con un compromiso de la musculatura respiratoria (19). Los casos más severos persisten muy sintomáticos en la adolescencia, presentando mala tolerancia al ejercicio, tos y broncorrea crónica que puede afectar la calidad de vida seriamente (1). En este periodo se pueden desarrollar bulas en los lóbulos superiores similares a las del enfisema, las que al romperse dan origen a neumotórax espontáneos. Las readmisiones con el uso de antibióticos y broncodilatadores son frecuentes (1,2). Algunos niños vuelven a ser dependientes de oxigeno después de sufrir nuevas neumonías. La severidad guarda directa relación con el grado de compromiso de la función pulmonar. Los valores de volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y capacidad vital forzada (CVF) están disminuidos, en los casos más graves son alrededor de 30 y 50 % del predicho respectivamente. Muy característicamente los flujos a bajos volúmenes están en valores tan bajos como 15% del predictivo (2, 20).