244 Tratamiento del Glaucoma primario de ángulo cerrado la iridotomía periférica láser y debe ser considerada como una opción de tratamiento de primera línea en estos pacientes. Sin embargo, pese a que sea evidente que la extracción del cristalino transparente es benéfica y segura en ojos con CAP y GPAC, la cirugía es técnicamente desafiante y debe ser realizada por cirujanos experimentados que, no solo dominen el procedimiento, sino también sean capaces de lidiar con potenciales complicaciones, como el glaucoma maligno1. Finalmente, es importante destacar que el riesgo de desprendimiento de retina relacionado al procedimiento de facoemulsificación aumenta considerablemente en poblaciones más jóvenes, por lo tanto, es importante considerar este dato al indicar la extracción del cristalino transparente, sobre todo en la franja de edad de 40-54 años41. - Facoemulsificación en cierre angular primario agudo. El tratamiento inicial del CAP agudo se concentra en la reducción inmediata de la PIO con el fin de evitar el daño al nervio óptico y la pérdida del campo visual. El tratamiento de primera línea, que tiene como objetivo controlar la crisis, incluye la realización de paracentesis de cámara anterior, además de la administración de acetazolamida vía oral y/o manitol intravenoso y colirios hipotensores. Es importante destacar, que la paracentesis es un procedimiento extremadamente eficaz en reducir la PIO y aliviar rápidamente los síntomas del paciente42. Después de la resolución de la crisis, el tratamiento convencional del CAP agudo incluye la realización de IPL. Sin embargo, la IPL tiene en contra el riesgo de picos de PIO en 21% a 47% de estos ojos, dentro de los 6 meses después del procedimiento láser43. La extracción del cristalino transparente después del CAP agudo está siendo sugerida como una estrategia para reducir la formación de SAP y mejorar el control de PIO a largo plazo1-43-44-45-46-47-48. Un ensayo clínico randomizado realizado por Lam y cols43 comparó la extracción precoz del cristalino (n = 31) con IPL (n = 31) en ojos que presentaban catarata y antecedente un CAP agudo reciente. La facoemulsificación fue realizada algunos días después de la crisis aguda, así que la PIO disminuyó a 20 mm Hg o menos y la inflamación fue controlada. Después de 18 meses, apenas 3,2% de los ojos sometidos a la extracción precoz del cristalino presentaban PIO>21 mmHg, 46,7% tenían la PIO en ese nivel en el grupo de IPL. Pese a eso, la necesidad de medicamentos antiglaucomatosos fue significativamente menor en el grupo de extracción de lente de forma precoz (0,03 vs. 0,90 en el grupo LPI, P <0,0001)43. Otro ensayo clínico randomizado comparó la facoemulsificación (n = 19) con la IPL (n = 18) luego de un ataque de CAP agudo. Todos los ojos incluidos presentaban PIO de 30 mm Hg en 24 horas de tratamiento médico y una catarata visualmente significativa con agudeza visual de 20/50. El fracaso del tratamiento fue definido como PIO entre 22 y 24 mmHg en dos ocasiones, o PIO > a 25 mmHg en una ocasión después de 3 semanas. Al final de 2 años de seguimiento, las tasas de sobrevida fueron de 61,1% y 89,5% para los grupos IPL y facoemulsificación, respectivamente (P = 0,034). En el análisis multivariado, el único factor de riesgo asociado a falla fue la realización de IPL (riesgo relativo = 3,69; IC 95% = 0,77 y 17,78; P = 0,103). Curiosamente, entre los 18 ojos a los que se le realizó IPL, 6 (33,3%) necesitaron de facoemulsificación debido a la opacificación del cristalino, y 6 (33,3%) necesitaron de faco-trabeculectomía para controlar la PIO44. Basándonos en estos estudios, recomendamos que la extracción del cristalino debe ser indicada en los ojos luego del CAP agudo, incluso si el ojo no estuviera inflamado y la córnea se presente transparente. Este procedimiento está relacionado con un mejor control de la PIO a largo plazo. Trabeculectomía. La trabeculectomía en el GPAC puede asociarse a un alto riesgo de falla en relación a complicaciones como cámara plana, glaucoma maligno, hipotonía, hemorragia coroidea y formación de catarata49. Algunas recomendaciones para mejorar el resultado de la trabeculectomía y minimizar sus complicaciones incluyen la reducción de la PIO antes de la cirugía con manitol intravenoso, tallado del flap escleral y la esclerotomía más anteriores, para evitar la lesión del cuerpo ciliar en estos ojos generalmente hipermétropes, evitar fluctuaciones grandes de
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