5 Boletín Hipertensión VOL 25. 2021 / 4 - 7 Hipertensión arterial secundaria a drogas total de sodio que depende del balance de sodio, el cual es la diferencia entre los ingresos y egresos. La variable regulada de la volemia que es el volumen arterial efectivo. En condiciones de balance positivo de sodio aumenta el volumen arterial efectivo y se inhibe el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), disminuyendo la reabsorción tubular de sodio, aumentando la natriuresis. Además en el mecanismo de natriuresis por presión, el aumento de PA se transmite a los vasos renales, determinando aumento de la presión en arteriola aferente, capilares intraglomerulares, arteriola eferente y vasos rectos peritubulares. El aumento de presión a nivel de vasa recta determina un aumento de la actividad de COX2, y de prostaglandinas locales, las que inhiben de manera directa los transportadores de sodio a nivel tubular, disminuyendo la reabsorción de sodio, y por lo tanto, aumentando la natriuresis (6). Al usar AINES se inhiben las enzimas COX 1 y 2 generando aumento de la resistencia vascular periférica por vasoconstricción arteriolar y a nivel renal se induce vasoconstricción de las arteriolas preglomerulares, junto con inhibir el mecanismo de natriuresis por presión. Por todo lo anterior, aumenta la reabsorción de sodio, quedando en balance positivo, lo que explica la HTA. Tanto los inhibidores inespecíficos de COX (ej.: ibuprofeno, ketorolaco, naproxeno) como los específicos de COX-2 (ej.: celecoxib) pueden producir HTA, en promedio estos fármacos aumentan la presión arterial media (PAM) en 5 mmHg, pudiendo llegar hasta a 12 mmHg en pacientes con diagnóstico previo de HTA. En caso de no poder suspender los AINES, se sugiere como tratamiento de primera línea los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos (BCC DHP), ya que los AINES inducen resistencia al efecto de los bloqueadores del SRAA, beta bloqueadores (BB) y diuréticos. Glucocorticoides El mecanismo clásico de HTA secundario a glucocorticoides (GC) es el aumento de la reabsorción tubular de sodio. A nivel del receptor de mineralocorticoides, se encuentra la enzima 11β hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2) la cual cataliza la formación de cortisol a cortisona, por lo cual la activación del receptor se hace independiente de cortisol y solo se activa por aldosterona. Con el uso de GC, la enzima 11β-HSD2 se satura y el receptor se activa por cortisol, lo que lleva a un aumento de la cantidad de canales de sodio (ENAC) a nivel de la membrana apical de las células principales del túbulo colector, aumentando la reabsorción de sodio y quedando los pacientes con balance positivo de sodio. Por otro lado, en las crisis de la enfermedad de Addison al administrar glucocorticoides, rápidamente sube la presión arterial lo que no se explica por el balance positivo de sodio, ya que es un mecanismo que requiere horas a días en tener una repercusión en la presión arterial. A partir de estas observaciones se descubrió que los GC además producen HTA por otros mecanismos tales como: aumento del tono simpático a nivel central, aumentan la sensibilidad a ATII en arteriolas, aumento de ET-1 y disminución de óxido nítrico, induciendo así un aumento de la RVP por vasoconstricción arteriolar (7). La HTA secundaria a corticoides depende de la dosis y duración del tratamiento, en general es reversible, es decir desaparece una vez que suspendemos el fármaco y se presenta en un 20% aproximadamente de los pacientes. No está claro cuál es el mejor tratamiento antihipertensivo en estos casos, pero lo que se sugiere es que si la HTA apareció antes de 7 días de iniciado el fármaco, usar BCC DHP ya que el mecanismo que predomina es el efecto vasoconstrictor periférico y en aquellos casos en que se presenta la HTA luego de 7 días iniciar con bloqueadores del SRAA para disminuir la reabsorción de sodio y en menor medida generar vasodilatación periférica. Anticalcineurínicos Los fármacos anticalcineurínicos están incluidos en todos los esquemas de primera línea de inmunosupresión en trasplante, ya que aumentan la sobrevida del injerto renal. Una de sus principales complicaciones es la producción de HTA, que es más frecuente con ciclosporina, y es dosis dependiente. Su incidencia no está muy clara, se menciona entre un 32 a 81% en pacientes trasplantados renales usuarios de ciclosporina. Cuanto de esto es producido efectivamente por el fármaco, es difícil de estimar ya que la mayoría de estos pacientes tenían antecedente de HTA previo al trasplante y en general se encuentra usando otros medicamentos que producen HTA como los GC. Estos fármacos aumentan la RVP al aumentar la producción de ET-1 a nivel de las células endoteliales de las arteriolas junto con disminución de óxido
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