30 Boletín Hipertensión VOL 25. 2021 / 27 - 33 Nefropatía hipertensiva el glomérulo y una pérdida progresiva de función renal. III. Desarrollo de HTA maligna. Las dos primeras vías son propias de la nefroesclerosis, en cambio la HTA maligna constituye una entidad diferente, pero muy relacionada a HTA no tratada. Las alteraciones fisiopatológicas iniciales tienen lugar fundamentalmente en las arteriolas preglomerulares, o sea, a nivel de las arteriolas aferentes. La lesión histológica más característica es la hialinosis de las arteriolas aferentes, esto se conoce como arterioloesclerosis. Pueden también observarse alteraciones isquémicas en los glomérulos, que se manifiesta como retracción del ovillo y/o esclerosis segmentaria y focal. En síntesis, los determinantes del daño renal en HTA esencial son (9): a) Carga de PA sistémica. b) Transmisión de la carga de PA sistémica al glomérulo. c) Susceptibilidad del tejido renal al barotrauma. Manifestaciones clínicas A pesar de lo frecuente del diagnóstico de nefroesclerosis, su diagnóstico continúa basándose, fundamentalmente, en criterios clínicos y rara vez se realiza en base a biopsia renal. Por tanto, el diagnóstico de la nefroesclerosis es de exclusión y se basa en una presunción clínica (3). Las características clínicas de la nefroesclerosis son las siguientes: • Marcada historia familiar de HTA. • Hombre mayor de 55 años. • HTA de larga data con HVI y retinopatía hipertensiva grado I a II. • Daño vascular aterosclerótico. • Proteinuria menor de 1-1,5 gr/día, y ausencia de microhematuria. • Hiperuricemia y dislipidemia asociadas. • Riñones levemente disminuidos de tamaño. • Raza negra. Por otro lado existen una variedad de procesos que pueden emularlo, cuyo diagnóstico diferencial es bastante complejo, especialmente en el caso de las complicaciones asociadas a arterioesclerosis, como nefropatía Isquémica por lesión en arterias renales o Figura 1. Causas de Muerte en 500 pacientes con HTA. Muerte súbita ACV hemorrágico Múltiples causas ICC ACV IAM ERCT 12% 2% 6% 6% 9% 22% 43% 12% 22% 43% 12% 2% 6% 6% 9% 22% 43% 12% 2% 6% 6% 9% 22% 43% 12% 2% 6% 6% 9% 22% 43% 12% 2% 6% 6% 9% 22% 43% 12% 2% 6% 6% 9% 22% 43% 12% 2% 6% 6% 9% 22% 43%
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