10 Boletín Hipertensión VOL 25. 2021 / 8 - 11 Obesidad e Hipertensión arterial adición a los efectos renales de la aldosterona, el rol de la activación de los RM fuera de los riñones en la regulación de la presión arterias ha sido descrito recientemente. La aldosterona contribuye a la disfunción endotelial a través de la activación de la ciclooxigenasa-2 (13) o por la activación de la NADPH oxidasa promoviendo stress oxidativo y reduciendo la biodisponibilidad del óxido nítrico (33). Además, el efecto antihipertensivo adicional de los antagonistas de RM en pacientes obesos hipertensos resistentes a tratamiento que estaban tomando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de receptores de angiotensina 2 sugiere que la activación de los RM tiene un efecto independiente de la estimulación inducida por el SRAA. Tal concepto apoya el uso de antagonistas del RM con estos pacientes (14). Disfunción del sistema nervioso autonómico La obesidad presenta frecuentemente una disfunción del sistema nervioso autónomo reflejado en una reducción del tono parasimpático y un aumento de la actividad simpática, elementos que contribuyen a la hipertensión arterial. El aumento de la frecuencia cardiaca y la reducción de la variabilidad de la frecuencia cardiaca contribuyen al aumento de la presión arterial. Además, se observa una reducción de la sensibilidad de los baroreceptores, que refleja un aumento de la actividad del sistema simpático en individuos obesos, que ocurre aún en personas obesas normotensas (15). Injuria vascular Un importante número de estudios han demostrado que la iniciación de hipertensión arterial en obesos depende de la aparición de disfunción endotelial y rigidez vascular. Ambas alteraciones están asociadas con resistencia a la insulina y precede a la progresión de disfunción vascular, previa la aparición de la hipertensiòn arterial (39). La presencia de resistencia a la insulina reduce su capacidad de dilatación y la hiperinsulinemia favorece la vasoconstricción. Más aún, la falta de adiponectina puede limitar la vasodilatación por reducir la producción de óxido nítrico. Se ha observado que cambios estructurales en grandes arterias, tales como el aumento de la relación íntima media en las arterias carotideas fueron asociadas a un mayor índice de masa corporal, lo que sugiere un aumento del riesgo de desarrollar ateroesclerosis, rigidez arterial e hipertensión arterial en individuos obesos. Además, la mayor activación del SRAA y del tono simpático promueven vasoconstricción y remodelación de pequeñas arterias amplificando la presión arterial sistólica, por retorno precoz de las ondas reflejas a las arterias centrales. Stress oxidativo e inflamación Muchos estudios han reportado aumento en los niveles de radicales libres e inflamación sistémica como parte de la fisiopatología de la disfunción endotelial, de la hipertrofia vascular y en consecuencia en la rigidez arterial e hipertensión arterial en sujetos obesos (16). Citoquinas pro inflamatorias que son liberadas desde los macrófagos activados, tales como el factor de necrosis tumoral alfa e interleukinas 6 promueven efectos de crecimiento vascular de la insulina. Implicancias terapéuticas Por su complejas características fisiopatológicas la hipertensión arterial causada por la obesidad constituye un importante desafío para alcanzar resultados óptimos. Pacientes obesos con pre-hipertensión arterial pueden beneficiarse con mejoras significativas de su estilo de vida, postergando por años su riesgo de ser hipertensos. La reducción significativa de peso, disminuye exitosamente la presión arterial en normotensos y obesos, efecto beneficioso que se potencia con una reducción en el aporte de sal (17,18). En relación con la farmacoterapia en hipertensos obesos debemos alejar de la primera línea de elección a los diuréticos tiazídicos y a los beta bloqueadores clásicos por sus deletéreos efectos metabólicos en relación a la glucosa y perfil lipídico. Estos negativos efectos pueden ser significativamente menores con los nuevos beta bloqueadores vasodilatadores como nebivolol o carvedilol (19). En el paciente hipertenso obeso aparecen de primera línea, los moduladores del SRAA, es decir, antagonistas de receptores de angiotensina 2 (ARA2) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) por sus efectos protectores cardiorrenales y menor incidencia de diabetes mellitus. Sin embargo, hoy se considera de elección la terapia asociada y no monoterapia. Esto se justifica fundamentalmente por la coexistencia de múltiples mecanismos hipertensó-
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