BOLETÍN HTA

43 Boletín Hipertensión VOL 23. 2019 / 40 - 47 Estudio CORAL deterioro de la función renal previo a la randomización ( > 20% en el último año). Los análisis post-hoc no encontraron diferencias significativas, incluyendo el grado de EAAR o si fuese uni o bilateral, y tampoco se encontraron diferencias si ambos grupos se analizaban por intención de trata- miento o como fueron tratados. Las complicaciones de procedimiento de aquellos revascularizados fueron de un 9%, siendo complicacio- nes graves en 17 (4.2%) pacientes. Los autores concluyeron que existen riesgos sus- tanciales con la terapia de revascularización con stent y que no hay evidencias clinicas de beneficio con esta terapia en pacientes con EAAR que tenían HTA no con- trolada, o una disfunción renal no explicada por otras causas (8). Estudio CORAL Este estudio norteamericano financiado por el gobierno de ese país fue motivado por las siguientes razones: a) La EAR es un problema de alta prevalencia, presente en aproximadamente el 1-5% de los pacintes con HTA y, en muchos más casos presente en pacien- tes con EVP o cardiopatía coronaria sin HTA. Datos en población adulta mayor de los años 2000 sugerían una incidencia de EAR de un 6,8%en pacientesmayores de 65 años. b) A pesar de la frecuencia de EAR, no existía con- senso sobre el diagnóstico, terapia ni seguimiento. En el ausencia de pautas basadas en evidencias, había surgido un enfoque de “buscarlo y arreglarlo” en la práctica clínica, en las que la identificación de una EAR justificaba un procedimiento de angioplastia con stent. Por un lado, varios estudios no controlados, series clí- nicas, sugieren que la HTA y la función renal pueden mejorar después de la colocación de un stent. Sin em- bargo, 3 ensayos controlados de angioplastia renal, sin la colocación de endoprótesis no lograron demostrar un claro beneficio para la PA. Los 3 estudios anterio- res tenían defectos significativos, tales como, que los objetivos terapéuticos seleccionados y si los cambios observados se podían o no, necesariamente, atribuir al procedimiento de revascularización. c) Los gastos gubernamentales asociados con este problema habían crecido demasiado. La mayoría de los pacientes con EAR estaban cubiertos por Medi- care debido a la edad (mediana 72 años). Por un parte, pacientes que requieren diálisis, el 14-20% tiene nefro- patía isquémica. En 2010, los gastos paraMedicare por diálisis se esperaba que alcanzara los $28milmillones anuales. Por otro lado, eventos clínicos atribuibles a HTA y ERC como ACV, IAM e ICC son también un gasto considerable. Así, se entendía que se podía justificar un diagnóstico y tratamientomás agresivos de laEAR, si la insuficiencia renal progresiva y si se previenen o retra- san las complicaciones cardiovasculares con la angio- plastia con stente. Pero, si no es necesario colocar un stent, el costo, estimado en $ 1.7mil millones debe evi- tarse. Por lo tanto, dinero invertido en un ensayo clínico para responder a esta pregunta garantizaba el máximo beneficio para la salud pública por dinero gastado en el programa Medicare (11). El propósito de este estudio fue probar la hipótesis de que la terapiamédica con colocación de un stent re- duce la incidencia de eventos cardiovasculares y even- tos renales en comparación con la terapiamédica sola, en pacientes con EAR hemodinámicamente significa- tiva (angiográficamente documentado) e HTA sistólica. El año 2014 se publicaron los resultados del estu- dio CORAL, que más pacientes ha incluido, referente a dilucidar si la angioplastía con stent en pacientes con EAAR es o no beneficiosa (1). Este estudio analizó 967 pacientes con PA sistólica ≥ 155mmHg a pesar de en- contrarse en tratamiento con al menos dos fármacos antihipertensivos, asociado a una EAAR de al menos una arteria renal, caracterizada por un estenosis entre ≥ 80% y < 100% o ≥ 60% y < 80% pero con un gradiente translesión de PAS ≥ 20mmHg, o pacientes con EAAR con la magnitud previamente mencionada asociada a una enfermedad renal crónica (ERC) definida por VFG < 60ml/min/1,73m 2 , que fueron aleatorizados a terapia de revascularización con stent (n=467) o terapiamédica protocolizada que involucraba bloqueo del SRA y estati- nas (n=480) (1). Los pacientes tuvieron unamediana de seguimiento de 43 meses. Se excluyeron: EAR por displasia fibromuscular, ERC debida a una causa distinta de la isquemia, creati- ninaplasmática > 4mg/dL, riñóndeun tamaño < 7 cm, y si la EAAR no podían ser tratada con un solo stent. El objetivo primario estaba integrado por: muerte de causa CV o renal, IAM, ACV, hospitalización por ICC, insuficiencia renal progresiva (definida por reducción de la VFG > 30%) o necesidad de diálisis. El objetivo de PA a alcanzar en ambos grupos fue < 140/90 mm Hg en la población general, y < 130/80 mm Hg en los diabéticos o con ERC, y para alcanzar estos valores el tratamiento médico estaba protocoli- zado basado en una asociación de ARAII (candesartan 16 mg al día) eventualmente junto a hidroclorotiazida