BOLETÍN HTA

HIPERTENSIÓN / 2018 / VOL. 23 60 HTA resistente y ERC Esta asociación es frecuente y de mayor riesgo CV, por ser la función renal fundamental en la regulación de la PA. Una posible razón del difícil control de la PA es el daño renal, y a su vez el mal manejo de la PA resulta en acentuación de la progresión de la ERC (13) . Al igual que la población general se deben descartar la Pseudoresistencia, así como considerar la HTA enmascarada y efecto "delantal blanco", que tienen alta frecuencia en estos pacientes con ERC (14) . El uso del bloqueo del eje renina-angiotensina y de antagonistas de receptores de aldosterona, recomendados en la HTA resistente, tienen alto riesgo de producir hiperkalemia en esta población. ¿Qué dicen las nuevas guías AHA 2017 y ESC/ESH 2018? Como ya se ha comentado, existen diferencias en la recomendaciones de meta de PA en pacientes con disminución del filtrado glomerular y/o proteinuria. La Guía 2017 ACC/AHA para la prevención, detección, evaluación y manejo de la HTA, realizada por un enorme grupo de trabajo, ha propuesto un sencillo algoritmo fundado en la correcta revisión bibliográfica de múltiples series, definiendo indicaciones y su nivel de evidencia (15) : 1) En pacientes con ERC estadio 3 o mayor (según clasificación de KDIGO 2012) o estadio 1 y 2 con albuminuria: la PA objetivo es de 130/80 mmHg (Evidencia clase 1). 2) Si presenta albuminuria mayor o igual a 300 mg por día o mayor, o igual a 300 mg por gramo de creatininuria, el tratamiento antihipertensivo debe incliur un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (Evidencia clase lla). 3) Si presenta intolerancia a los IECA debe ser tratado con antagonistas de receptores de angiotensina (Evidencia clase llb). En la guía Europea ESC/ESH 2018, se plantea una serie de dudas respecto a los beneficios de la terapia más intensiva de la PA, considerando especialmente el control de la albuminuria. En cuanto a indicaciones especiales en pacientes portadores de ERC, se enfatiza la restricción de sodio, la necesidad habitualmente de 2 fármacos y no utilizar el doble bloqueo del eje renina- angiotensina (16) . Asimismo se enfatiza controlar la velocidad de filtración glomerular cuando se producen intervenciones en la PA, considerando esperable una reducción de un 10 a 20 %. Se sugiere control en las primeras semanas de la intervención y suspender la terapia si el descenso es muy marcado (17) . Las sugerencias de la guía ESC/ESH 2018 son: 1) En pacientes con ERC de origen diabético o no diabético, recomiendan cambio de estilo de vida, terapia medicamentosa con PA objetivo menor de 140/90 mmHg, medida en la consulta (Evidencia la). 2) Es recomendable en estos pacientes mantener una PAS entre 130-139 mmHg (Evidencia la). 3) Considerar tratamiento individualizado, de acuerdo a impacto en la función renal y electrolitos (Evidencia lla). 4) El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona debe ser considerado en pacientes con albuminuria o proteinuria (Evidencia la). 5) Una combinación de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y bloqueadores de canales de calcio o diuréticos, es recomendado como terapia inicial (Evidencia la). 6) La combinación de 2 drogas que bloquean el sistema renina-angiotensina no es recomendable (Evidencia lla).