BOLETÍN HTA

HIPERTENSIÓN / 2018 / VOL. 23 56 Comentarios del autor • El mayor desafío que presenta la terapia antihipertensiva en mayores de 65 años es lograr un equilibrio en la relación riesgo – beneficio. En ello se debe considerar que los cambios en la estructura y función cardiovascular inherentes al envejecimiento se encuentran amplificados por la HTA y por otras condiciones frecuentemente asociadas como son las dislipidemias y la diabetes. Tales cambios incluyen la menor generación de óxido nítrico, una menor distensibillidad miocárdica y vascular, y una respuesta barorrefleja atenuada. Se generan así condiciones de menor adaptabilidad a las variaciones de flujo sanguíneo que pueden deteriorar la perfusión de órganos y tejidos. Se agrega a lo anterior la amplia heterogeneidad de la población de adultos mayores, donde la edad cronológica no siempre concuerda con la edad biológica, existiendo condiciones de fragilidad independientes de la edad. En función de ello es difícil aplicar normas generalizables, por lo que se deben considerar estrategias personalizadas en función de cada condición clínica. • Llama la atención que en las Guías no se especifica el abordaje de la hipertensión sistólica aislada en presencia de presiones diastólicas bajas. Esta frecuente asociación conlleva el riesgo de comprometer la perfusión coronaria en el afán de lograr descensos significativos de la presión sistólica. Por tanto, parece recomendable considerar que el descenso de la presión sistólica quede supeditado a presiones diastólicas de entre 60 y 70 mmHg. • También es pertinente recordar la amplia inestabilidad que presentan los niveles de presión sistólica en presencia de una aorta rígida. Ello es consecuencia de las variaciones del gasto latido dependientes de estímulos adrenérgicos toda vez que el envejecimiento no altera la ley de Starling. Es así como en condiciones de estrés los pacientes frecuentemente consultan con elevaciones transitorias de la presión sistólica, existiendo la tendencia a reforzar la terapia, llevando más tarde a marcada hipotensión una vez disipado el efecto de las catecolaminas. En estas situaciones es más aconsejable reducir el nivel de estrés. • Las diferentes Guías no incluyen la opción de adicionar mononitrato de isosorbide en hipertensión sistólica resistente, estrategia que se ha demostrado efectiva sin afectar la presión diastólica, reduciendo la velocidad de la onda de pulso y la presión de pulso (40) . • Finalmente, cabe recordar que no existen evidencias para el manejo de la HTA en mayores de 90 años. El estudio HYVET (29) incluyó un 73% de pacientes entre 80 y 84 años y un 22% entre 85 y 89 años, de tal forma que para los mayores de 90 las respuestas están pendientes. No obstante ello, dada la mayor frecuencia de fragilidad en este grupo etario, es aconsejable titular la dosificación de fármacos en forma graduada con evaluación cercana de su tolerancia.