BOLETÍN HTA

HIPERTENSIÓN / 2018 / VOL. 23 17 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Profesor Titular Universidad de La Frontera, Temuco, Chile Fernando Lanas Zanetti, PhD Aspectos generales La estratificación de riesgo es una estrategia habitual de las recomendaciones de prevención cardiovascular. A diferencia de la medicina curativa en la que en primer lugar se hace un diagnóstico y en función de este se aplica una terapia, en la medicina preventiva inicialmente se hace una estimación de la probabilidad de las personas de presentar la enfermedad a futuro y según la probabilidad de enfermedad se define una terapia no farmacológica y farmacológica. De este modo las personas de bajo riesgo habitualmente solo reciben recomendaciones sobre estilo de vida saludables y las de riesgo más elevado terapias más intensas y para algunos factores de riesgo tienen metas más estrictas. Estas estimaciones de riesgo idealmente se generan a partir de una o más cohortes prospectivas basadas en la población a la que se van aplicar los resultados. La primera cohorte de este tipo fue establecida en Framingham, una ciudad del Estado de Massachusetts, Estados Unidos en 1948, que en esa época tenía aproximadamente 28.000 habitantes. Se trataba de una población de 5209 hombres y mujeres entre 30 y 60 años, predominantemente caucásica, que fue seguida con controles cada 2 años. Fue constituida en un periodo en que uno de cada 3 hombres presentaba una enfermedad cardiovascular antes de los sesenta años, o sea un periodo de alta incidencia de enfermedades cardiovasculares en ese país. En 1971, el estudio reclutó a una segunda generación, el denominado Framingham Offspring Study y se seleccionaron a 5124 hijos e hijas y sus cónyuges de la cohorte inicial. Finalmente, en 2002, se incorporaron 4095 participantes a la cohorte de tercera generación del estudio. Los resultados de este estudio ayudaron a demostrar cuáles eran los factores de riesgo más importantes para desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas y a desarrollar métodos para estimar el riesgo de eventos cardiovasculares de los las personas que aún se utilizan con algunas modificaciones en muchos países. (1) Para construir estos estimadores de riesgo el paso inicial es identificar los factores que se asocian de modo más importante con las enfermedades cardiovasculares, fundamentalmente infarto del miocardio, accidente vascular cerebral y muerte de causa cardiovascular. Luego se incorporan a una ecuación usando métodos de análisis multivariados, como regresión logística o análisis de sobrevida de Cox o Weibull. Los resultados de ese análisis de utilizan para crear tablas de riesgo, puntajes simplificados, ecuaciones o aplicaciones computacionales disponible en la web o en aplicaciones. Para evaluar la utilidad de una determinada escala de riesgo en una población se compara el número de eventos estimados a partir de esa escala con los que se observan en la realidad en esa población, en un proceso que se llama calibración. Un modelo perfectamente calibrado es aquel en que el riesgo predicho es igual al observado para un grupo de personas. Múltiples estudios han demostrado que la ecuación de Framingham sobreestima el riesgo al aplicarla a otras poblaciones y esto ha llevado a la creación de otras escalas o ecuaciones para estimar riesgo. La mayor parte de los sistemas de estimación de riesgo incluyen factores como