ATEROMA

PRECISIONES DE RIGOR Sin lugar a dudas, en el terreno de las lipoproteínas, el c-LDL tiene un rol preponderante en la fisiopatología de la placa ateromatosa (1) ; y sigue siendo considerado como el objetivo primario en el ma- nejo de las dislipidemias. La asociación lineal entre el nivel logrado de c-LDL y la tasa absoluta de eventos coronarios es sólida (2) . Sin embargo, es necesario destacar que a pesar de lograr la meta de c-LDL, todavía queda una brecha significativa de riesgo por re- ducir. Este riesgo residual CV puede ser hasta de un 70% y muestra componentes: inflamatorio, metabólico y trombótico (3) . Con res- pecto a las partículas lipídicas aterógenicas, destacan otras como: colesterol No HDL, colesterol remanente, triglicéridos, que también muestran relación con el incremento de eventos ateroscleróticos (4,5). Un dato fundamental que recientemente se ha documentado es el perfil lipídico más frecuente en nuestra población latinoamericana. A través de una revisión sistemática extensa de una selección de 197 estudios (luego de analizar 7,294) destacan: c-HDL bajo, tri- glicéridos elevados y c-LDL modestamente elevado. El binomio de hipertrigliceridemia y c-HDL disminuido se encuentra en más del 40% de la población, que caracterizan la preocupante dislipidemia aterogénica, además del c-No HDL incrementado (6) . Debemos tomar en cuenta que la triada aterogénica clásica se caracteriza por la presencia de c-HDL disminuido, triglicéridos ele- vados y c-LDL pequeños y densos incrementados; que incuestio- nablemente predispone a mayores eventos cardiovasculares ate- roscleróticos (7). ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Este es un paso fundamental en la toma de decisiones; con respec- to al enfoque terapeútico a seguir, para las dislipidemias. Sigue siendo vigente la clasificación inicial del paciente, si se tra- ta de prevención primaria o secundaria. Este último de alto ries- go y que debe ser manejado intensivamente. Sin embargo, la guía reciente de la Sociedad Europea de Cardiología categoriza a los pacientes en sus diferentes niveles, no sólo por el evento previo sino por la presencia de factores de riesgo, evidencia de daño ate- rosclerótico y documentación de aterosclerosis, disfunción renal y daño en órgano blanco. De manera que obtenemos hasta cuatro categorías de riesgo (bajo, moderado, alto y muy alto) y, por lo tan- to, estrategias más o menos intensivas con diferentes objetivos de c-LDL (116, 100, 70, 55 mg/dL respectivamente) (8). Adicionalmente, el Colegio Americano de Cardiología actualiza sus guías en el manejo de lípidos, destacando la identificación de los lla- mados factores potenciadores del riesgo y que brindan un aporte en la reclasificación en casos intermedios, fundamentalmente. Al res- pecto, se debe rescatar al síndrome metabólico (condición muy fre- cuente en nuestro medio) y las condiciones inflamatorias crónicas (como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, infección por el virus de inmunodeficiencia, entre otras (9). Sin duda, en muchas ocasiones nos vemos ante la discusión si el paciente realmente corresponde a un grupo intermedio de riesgo cardiovascular. Las imágenes son útiles y al momento el rol del sco- re de calcio coronario es especialmente atractivo. Hay evidencia sólida que permite discriminar a aquellos que no contando con un riesgo aparente como para recibir terapia hipolipemiante, mediante un puntaje elevado (al menos 100 unidades Agatston) pueden be- neficiarse del tratamiento farmacológico (10). Finalmente, el tema de los puntajes (“scores”) de riesgo CV es un tópico de debate para nuestra población latina; habida cuenta que tales herramientas no han sido validadas en nuestro medio. Si bien es cierto que se recomienda cierto reajuste matemático, no había de por medio una evidencia formal. Recientemente, a iniciativa de la Organización Panamericana de la Salud y el proyecto Hearts, se ha presentado una calculadora ad-hoc para la población latina y con capacidad de predicción de morbimortalidad CV que, incuestiona- blemente, nos será de gran utilidad. Se debe señalar que la informa- ción obtenida se basa en una población de 376,177 individuos sin enfermedad CV (años 1960 a 2013), con 85 cohortes prospectivas de 79 países y predicción a 10 años. Además, cuenta con validación externa fundamentada en 19 cohortes (1,095.601 participantes y 25,950 eventos) (11) COLESTEROL LDL: OBJETIVO PRIMARIO Al momento actual no hay discusión en que el c-LDL se constituye en un objetivo primario para toda dislipidemia y que lograr la meta -que depende del grado de riesgo- es el primer paso a cumplir en cualquier terapia y antes de pensar o plantear alguna otra estrate- gia. Seguido y muy de cerca, por el c-No HDL. El sustento de ello está en los niveles de evidencia que incluyen megaestudios epide- miológicos, ensayos randomizados mendelianos y genéticos, en- sayos clínicos randomizados, y múltiples estudios experimentales en animales. De manera que se adjudica un rol causal del proceso aterosclerótico a esta lipoproteína (2) . Y las metas más exigentes están en un c-LDL < 40mg/dL en caso de recurrencia (8) . Más de tres décadas y múltiples ensayos, involucrando miles de pacientes, validan a las estatinas como pilares del tratamiento far- macológico. Sin embargo, conscientes de que no siempre se logran las metas con esta estrategia, al 2021 ya contamos con 4 fármacos más, como ezetimiba, inhibidores de PCSK-9, ácido bempedoico e inclisiran. Estas dos últimas aún pendientes de mostrar reducción de desenlaces categóricamente (12). Desde el punto de vista práctico, se puede anticipar la respuesta de la reducción del c-LDL, basada en la potencia y dosis de la estatina a emplear; así como de la combinación propuesta. Los esquemas de inicio pueden variar, pero se mantiene firme la decisión de lograr la meta a un corto plazo y sostenerla de por vida (8). RIESGO RESIDUAL El c-No HDL representa todas las partículas lipídicas aterogénicas (muy ricas en triglicéridos), y se constituye como objetivo secunda- rio; debiendo mantener un margen superior no mayor de 30 mg/dL a meta correspondiente del c-LDL (según el grupo de riesgo) (7) La hipertrigliceridemia es una condición típica y frecuente de la po- blación latina; e indudablemente implica riesgo CV incrementado, que incluye eventos coronarios y cerebrovasculares. Sin embargo, la interpretación y el abordaje terapéutico tiene sus limitaciones y Orientaciones en el manejo farmacológico Dr. Félix A. Medina – Cardiólogo, Perú 81 ATEROMA - Resúmenes