ATEROMA

L as mediciones de la presión arterial (PA) en el consultorio no son el mé- todo más preciso para diagnosticar la hipertensión. La monitorización domiciliaria de la PA (MPA) y la monitorización ambula- toria de la PA (MAPA) las 24 horas son alter- nativas fuera del consultorio, y la MAPA se considera el estándar de referencia para la evaluación de la PA. El objetivo fue revisar sistemáticamente la precisión de los méto- dos oscilométricos de medición de la PA en el hogar y en el consultorio para clasificar correctamente a los adultos como hiperten- sos, definida mediante MAPA. Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Cochrane Library, Embase, ClinicalTrials.gov y DARE y en el sitio web de la American Heart Association (desde el inicio hasta abril de 2021), junto con las listas de referencias de los artículos recu- perados. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad y las razones de probabilidad (LR) resumidas de efectos aleatorios para los métodos de medición de la PA para el diagnóstico de hipertensión. La MAPA (PA media de 24 horas ≥130/80 mmHg o PAme- dia en vigilia ≥135/85 mm Hg) se consideró el estándar de referencia. Un total de 12 estudios transversales (n = 6,877) que compararon las mediciones oscilométricas convencionales de la PA en el consultorio con la PA media durante la MAPA de 24 horas y 6 estudios (n = 2,049) que compararon la PA media en la HBPM con la PA media durante la MAPA de 24 ho- ras fueron incluidos (rango, 117-2,209 par- ticipantes por análisis); 2 de estos estudios (n = 3,040) utilizaron muestras consecuti- vas. La prevalencia general de hipertensión identificada por MAPA de 24 horas fue del 49% (IC del 95%, 39% -60%) en los estu- dios agrupados que evaluaron las medidas en el consultorio y del 54% (IC del 95%, 39% -69%) en los estudios que evaluado HBPM. Todos los estudios incluidos evaluaron la sensibilidad y la especificidad en el umbral de PA en el consultorio de 140/90 mm Hg y el umbral de PA en el hogar de 135/85 mm Hg. La medición oscilométrica conven- cional en el consultorio (1-5 mediciones en una sola visita con PA ≥140/90 mm Hg) tuvo una sensibilidad del 51% (IC del 95%, 36%- 67%), especificidad del 88% (IC del 95%, 80% -96%), LR positivo de 4.2 (IC del 95%, 2.5-6.0) y LR negativo de 0.56 (IC del 95%, 0.42-0.69). La PA media con HBPM (con PA ≥135/85 mmHg) tuvo una sensibilidad del 75% (IC del 95%, 65%-86%), especificidad del 76% (IC del 95%, 65%-86%), LR posi- tivo de 3.1 (IC del 95%, 2.2-4.0) y LR ne- gativo de 0.33 (IC del 95%, 0.20-0.47). Dos estudios (1 con una muestra consecutiva) que compararon la PA media automatizada sin supervisión en el consultorio (con PA ≥135 / 85 mmHg) con la MAPA de 24 horas tuvieron una sensibilidad que varió del 48% al 51% y una especificidad que varió del 80% al 91%. Un estudio que comparó la PA media automatizada en el consultorio aten- dido (con PA ≥140/90 mm Hg) con la MAPA de 24 horas tuvo una sensibilidad del 87,6% (IC del 95%, 83% -92%) y una especificidad del 24,1% (IC del 95%, 16%-32%). En conclusion, las mediciones de la PA de la oficina pueden no ser lo suficientemente precisas para descartar o no hipertensión; La HBPM puede ser útil para confirmar un diagnóstico. Cuando hay incertidumbre en torno a los valores umbral o cuando el con- sultorio y la HBPM no coinciden, se debe considerar la MAPA de 24 horas para esta- blecer el diagnóstico. PUNTOS CLAVE Pregunta ¿Cómo pueden los médicos iden- tificar mejor a los pacientes adultos que pro- bablemente tengan hipertensión? Hallazgos Las mediciones convencionales de la PA en el consultorio de una sola visita o la monitorización de la PA en el hogar rea- lizada durante unos pocos días tienen una sensibilidad y especificidad limitadas para diagnosticar hipertensión, especialmente cuando la probabilidad previa a la prueba es baja. La combinación de PAmedia eleva- da en el consultorio más PA media elevada en la monitorización de la PA domiciliaria es más indicativa de hipertensión, utilizando la monitorización ambulatoria de PA de 24 ho- ras como estándar de referencia. Significado Se deben obtener las medicio- nes de la PA fuera del consultorio para com- plementar la PA en el consultorio antes de diagnosticar hipertensión en adultos. ¿Tiene hipertensión este paciente adulto? Viera AJ, Yano Y, Lin F-C, Simel DL, Yun J, Dave G, et al. Does This Adult Patient Have Hypertension? The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2021;326(4):339-347. doi:10.1001/jama.2021.4533 L a sensibilidad a la sal de la presión arterial (PA) es un factor de riesgo independiente de mortalidad CV no solo en adultos hipertensos sino también normotensos. El diagnóstico de sen- sibilidad a la sal de la PA no es factible en la clínica debido a la falta de una prueba diagnóstica simple, lo que dificulta la investigación de estrategias terapéuticas. La mayoría de los esfuerzos de investi- gación para comprender los mecanismos de la sensibilidad a la sal de la PA se han centrado en la regulación renal del sodio. Sin embargo, la retención de sal o la expansión del volumen plas- mático no es diferente entre individuos sensibles a la sal y resisten- tes a la sal. Además, más del 70% del líquido extracelular es inters- ticial y, por lo tanto, no se controla directamente por la excreción renal de sal y agua. En esta revisión, discuten cómo el trabajo fundamental de Harry Goldblatt allanó el camino para nuestros intentos de comprender los mecanismos que subyacen a la activación inmune por la sal en la hipertensión. Describen sus hallazgos de que el sodio, que entra en las células presentadoras de antígeno a través de un canal de sodio epitelial, desencadena una activación estimulada por PKC (proteína quinasa C) y SGK1 (suero/glucocorticoide quinasa 1) de la nicoti- namida adenina dinucleótido fosfato oxidasa, que a su vez, mejora la oxidación de lípidos con la generación de isolevuglandinas alta- mente reactivas. Las isolevuglandinas se aducen a proteínas, con el potencial de generar neoantígenos peptídicos degradados. Las células presentadoras de antígeno activadas aumentan la produc- ción de las citocinas polarizadoras TH17, IL (interleucina) -6, IL-1β e IL-23, lo que conduce a la diferenciación y proliferación de las células T productoras de IL-17A. Nuestro laboratorio y otros han demostrado que esta citocina contribuye a la hipertensión. También discuten dónde puede ocurrir in vivo esta activación de sodio de las células presentadoras de antígeno y describen los múltiples experimentos, con antagonistas farmacológicos y ratones knockout que usaron para desentrañar esta secuencia de eventos en roedores. Finalmente, describen experimentos en células mo- nonucleares obtenidas de voluntarios normotensos o hipertensos, que confirman que en humanos tienen lugar procesos análogos de inmunidad inducida por sal. 29 ATEROMA - Resúmenes