Anales Oftalmológicos

ANALES OFTALMOLÓGICOS 79 “Never events” Un nuevo paradigma Tomo VII • Vol. IV • N˚3 • 2018 • Santiago - Chile RESUMEN Siempre en las actividades humanas existe un margen para el error, sin embargo, se debe intentar llevar este a cero sobre todo en actividades tales como la cirugía. Dentro de la Oftalmología la cirugía de catarata es una operación que por su elevado número de participantes en el proceso y alta frecuencia, es propensa a generar errores, sobre todo del tipo que corresponde a una categoría reconocida como inaceptable, por tanto es tenida como de la mayor gravedad. Es sobre este grupo de errores inaceptables y de cómo prevenirlos que esta revisión trata. Un viejo dicho reza “errar es humano, perdonar es divino”, si bien en esta frase está implícito el reconocimiento de que los errores forman parte de las acciones humanas, esta construcción fue realizada previa a la crispación ambiental y la judialización de los actos de todo orden, incluyendo las atenciones médicas, por lo cual ahora es necesario ver las acciones y sus consecuencias muchas veces en un tribunal terrenal y no esperar hasta el juicio final para su resolución. Siempre es necesario separar lo que constituye una complicación propia de una acción médica, de lo que constituye un error en el cuidado que se ha de tener en la atención de salud, considerando que en el centro de la medicina se encuentra la representación del pensamiento Hipocrático, reflejado en el concepto de “primumnon nocere” (lo primero es no hacer daño). Como complicación en cirugía se entiende la aparición de una consecuencia no deseada, pero propia del manejo quirúrgico de la enfermedad de base, que puede tomar un curso diferente que el que posee el cuadro que motiva la intervención, y los errores son motivados por la falta de cuidado, en el seguimiento de las practicas aceptadas para el cuidado del paciente (1) , los errores pueden ser efectuados por cualquier miembro del equipo de atención de un paciente y su aparición ha de ser evitada por los mecanismos de contención (2) . “NEVER EVENTS” UN NUEVO PARADIGMA INTRODUCCIÓN En el ambiente de la medicina, no cabe duda que en todo el espectro de su acción, es decir desde la evaluación de pacientes, en la interpretación de síntomas y exámenes, en la indicación de terapias y cirugías, se pueden producir errores. Según una estimación de la Organización Mundial de la Salud esto podrían llegar a tener cifras muy elevadas, sin embargo, resulta primordial separar aquellas complicaciones derivadas de una cirugía que no implican necesariamente una actomédico negligente e incluso pueden ser esperadas en algunos casos, de aquellas que deben ser consideradas errores en plenitud, existiendo un grupo de ellas que han de ser tenidas como inaceptables naciendo así la categoría de “Never Events” de la literatura anglo sajon (3) . NEVER EVENTS DEFINICIÓN Se entiende por estos, aquellos errores que siendo totalmente prevenibles surgen claramente de un error en la aplicación del cuidado en la gestión de tratamientos y que ajeno al resultado final, que puede incluso ser satisfactorio, no pueden ser tolerados. No es raro entonces que en casos de juicio pormal praxis surgidos de confusiones en cirugías, frecuentemente estos terminen en el pago de indemnizaciones. La cirugíade catarata con implantede lente intraocular es el procedimiento ambulatoriomás frecuente en el mundo y es por tanto el demayor frecuencia realizado por los Oftalmólogos a lo largo y ancho del planeta, es largo el camino en pos de la predictibilidad que esta cirugía ha recorrido desde el primer implante Dr. Javier Corvalán R. 1 , Sr. Francisco J. Corvalán G. 2 1.- Médico Servicio Oftalmología Hospital San Juan de Dios 2.- Interno de Medicina Universidad de Los Andes, Chile realizado en Londres por el Dr. Sir Harold Ridley, el cual supuso una sorpresa refractiva post operatoria de una elevada miopía ,hasta la cirugía moderna de facoemulsificación que ha supuesto disminuciones de la generación de astigmatismo y gracias a nuevas fórmulas de cálculo de lentes intraoculares, una predictibilidad de los resultados con un elevado porcentaje de éxito en relación a lo programado (sea este emetropía o ametropía residual post operatoria deseada) (4) . En procedimientos no oftalmológicos podemos considerar ejemplos de “never events”, la remocióndel órgano equivocado, transfusiones de sangre de grupo equivocado, dejar cuerpos extraños en el paciente o implante de una prótesis equivocada, además, obviamente, de operar al paciente equivocado. En Oftalmología estos incluyen en general tres: cirugía en paciente equivocado, cirugía o procedimiento en ojo equivocado y el implante de un lente intraocular no planificado. En general es de control habitual en pabellón, la certificación del paciente en forma rutinaria y este control forma parte central de la pauta de cotejo establecida en la mayoría de los centros y es obligatoria en aquellos que se encuentran en nuestro país “acreditados”. De igual forma, en órganos pares la posibilidad de error es conocida desde antaño y por ello el marcaje de aquel sobre el cual se efectuará un procedimiento o cirugía es de especial relevancia, por ello no nos referiremos a estos puntos en profundidad en la presente revisión (5) . CAUSASDE ERRORENLA SELECCIÓNE IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR Sonmuchos los actores que participan en el control de pacientes que serán operados de cataratas, esto es especialmente cierto en centros de alto volumen, lo que es patente en el sistema público de salud. Actualmente en nuestro país se realizan cerca de 70.000 procedimientos de catarata al año de los cuales sobre un 80 % son efectuados por el sistema público de salud. La atención del paciente se da inserto en una cadena de profesionales de la salud, participando oftalmólogos en la atención de policlínico, derivación a realizar exámenes generales y de la especialidad, la mayoría de las veces realizados por Tecnólogos Médicos (biometría, topografía corneal, recuento endotelial y otros requeridos), posteriormente incluidos en la tabla operatoria por un médico del Staff que no necesariamente corresponde a quien lo atendió en forma inicial. Luego es evaluado en pabellón por la enfermera de preoperatorio, el anestesiólogo y el médico que resuelve la tabla, para posteriormente ser controlado por un médico en el policlínico para su cuidado post operatorio, todos en esta cadena, la cual ha sido simplificada para fines de explicación, pueden cometer un error y dados los múltiples eslabones, este error pude verse amplificado en forma muy importante por la cadena misma o por la participación del personal de secretaría, en especial cuando hay coincidencia del nombre del paciente. Por ello es que resulta importante el uso de números identificatorios únicos como el carné de identidad o en lo que dice relación con errores de transcripción de indicaciones especialmente si ellas son manuscritas (como el modelo del lente intraocular o del valor numérico de la potencia del mismo) (6) . Como fue afirmado al comienzo de este artículo los errores son parte del quehacer humano y profesional. Sin embargo, las instituciones deben integrar que esta posibilidad existe y que su ocurrencia debe ser jibarizada e incluso eliminada, como ha sido demostrado en múltiples áreas de actividades muy diferentes (líneas aéreas, en el mundo militar, en el manejo de centros nucleares, en industrias productivas, en deportes de alto riesgo como el andinismo, etc.), es así como el cuidado y generación de protocolos omanuales para evitar su ocurrencia, es obligación de toda institución, para lo cual puede adscribirse a un sistema en uso (de los muchos que existen disponibles en Internet) o mejor aún generar uno que de cuenta de su propia realidad local y organizacional (7) . Solo la observación de la forma de funcionamiento local permitirá crear el mejor protocolo de contención para cada Servicio en particular. MODELANDOETIOLÓGICAMENTELOSACCIDENTES INSTITUCIONALES El estudio Australiano demonitoreo de incidentes en organizaciones, nos entrega unmodelo que permite comprender las fallas que llevan a unmal resultado e informa que un 90% de los incidentes guardan relación con fallas de la organización. 1.-Organización: un error inicia con una falla organizacional en cuanto a decisiones tales como la elección de una forma de trabajo, comunicación de esquemas, cultura corporativa, fallas en cuanto a reposo del personal, ambiente de trabajo hostil, etc. 2.- Fallas en el lugar de trabajo: condiciones productoras de errores (ej. múltiples lentes intraoculares en el pabellón, lo que puede llevar a tomar uno equivocado, por ello es prudente que exista solouno, el del pacientedisponible),mal entrenamiento del personal, dificultades interpersonales, mala definición de responsable. 3.-Fallas atribuibles al Personal: pueden ocurrir por errores o por trasgresiones a la norma, un error no implica unamala función y puede deber su aparición a desconocimiento o falta de cuidado, en cambio en una trasgresión, se produce por decidia, una