Anales Oftalmológicos

ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. IV • N˚1 • 2018 • Santiago - Chile de larga data que requiere cirugía de cataratas consiste en cirugía de estrabismo o eventualmente prismas después de la cirugía de cataratas para lograr alineamiento tanto de lejos como cerca que permita visión binocular, lo cual muchas veces es difícil de lograr. Si al paciente no le interesa corregir el estrabismo ni el inconveniente estético del mismo, persistiendo la diplopia, debemos enfocarnos en la corrección de ésta. Este caso nosmuestra un nuevo enfoque terapéutico para este tipo de pacientes creando deliberadamente unaanisometropía incompatible con la visiónbinocular, lo que sería un resultado devastador para una cirugía de catarata convencional 1 . La anisometropíadeseadaparaun casodemono visión tradicional en un paciente sin diplopia se encuentra entre -1,25 a -2 dioptrías (D), ya que en este rango se evitaría una pérdida severa de la estereopsis 2,3 . Un estudio reciente 4 demuestra que la cantidad ideal de anisometropía sería de -1,5 D alcanzando una combinación óptima entre visión cercana sin abolir del todo la estereopsis. Diferente es el caso de los pacientes con diplopia en los que se busca lograr al menos 3D de anisometropía esférica, ya que el paciente será incapaz de fusionar y gracias a los mecanismos de neuro adaptación, se suprimirá la imagen borrosa privilegiando la imagen del ojo enfocado. La neuro adaptación con supresión es lo que explicaría lamejor tolerancia a lamono visión en pacientes de edad 5 . De esta manera logramos que el ojo dominante quede enfocado para lejos y el otro para cerca siendo el cerebro capaz de seleccionar cuál imagen atender. En nuestro caso logramos una anisometropía de 2D esféricas por lo cual podríamos esperar que la paciente presente diplopia ocasional o intermitente, sin embargo, no ha sido así. Es importante recalcar que el cálculo del lente intraocular en estos pacien- tes debe ser muy preciso, por lo que es necesario realizar varias biometrías y queratometrías con instrumentos y fórmulas diferentes con el fin de disminuir al mínimo la diferencia entre la refracción deseada y la lograda. Así mismo deben tomarse medidas para reducir al mínimo el astigmatismo corneal inducido como cambiar la ubicación de la incisión corneal, realizar queratotomías arqueadas u otro procedimiento según el caso. La eleccióndel ojodominante es otro factor importante para considerar. Algunos autores recomiendan elegir el ojo dominante para lejos mientras otros piensan que no importa, ya que en estos pacientes influye también la restricción de la motilidad ocular 2 . En el caso de nuestra paciente igual siguió prefiriendo su ojo dominante izquierdo para la visión lejana y su ojo paralítico derecho para la visión cercana, que a pesar de tener una severa restricción de la aducción y depresión le permitía obtener movimientos aptos para leer un texto a 35 cms. Una prueba con lentes de contacto o cristales en la montura de prueba previo a la cirugía nos podría ayudar a determinar la preferencia del paciente entre la dominancia y la restricción de su motilidad. La cirugía de estrabismo sigue siendo el enfoque de manejo tradicional posterior a una cirugía de cataratas para resolver la diplopia pero requiere de otra intervención quirúrgica, además de que no asegura el éxito, sobre todo en estrabismos incomitantes (paréticos) y con muchos músculos comprometidos como el caso de nuestra paciente. Estos pacientes siempre deben ser evaluados previamente por un especialista en estrabismo ya que el estrabismo puede ser cosméticamente inaceptable para el paciente y porque siempre se deben agotar los esfuerzos para preservar la fusión y binocularidad. Tras la cirugía de cataratas, en pacientes sin estrabismo con ambos ojos enfocados para lejos, estos requieren lentes para cerca. En nuestro caso la paciente está muy satisfecha de no necesitar anteojos para sus actividades diarias tanto de lejos como cerca. Pero sin duda, lo más importante es que se logró eliminar la diplopia sin dependencia a prismas, lentes de lectura, oclusión o una cirugía adicional de estrabismo. Se requieren de más estudios y series con mayor número de pacientes para determinar si la mono visión pseudofáquica extrema puede convertirse en una técnica adecuada para el tratamiento de la diplopia en casos de estrabismos adquiridos estables de difícilmanejo o en caso de pacientes que no puedan ser sometidos a múltiples cirugías. También podría aplicarse como estrategia en casos de diplopias intratables sin cataratas como son las causadas por una disrupción central de la fusión o en aquellas de causa retinal (Síndrome de ectopia foveal).