27 La prueba de 4 pasos de Parks Ya tenemos sólo 4 músculos Segunda pregunta: ¿En qué lateroversión aumenta la desviación?, en este caso aumenta en la levoversión, así que es la aducción del ojo derecho y la abducción del ojo izquierdo, por lo tanto, enel ojo aductor dejamos al oblicuo, en este caso el oblicuo superior derecho, y en el ojo abductor dejamos al recto, en este caso el recto superior izquierdo. Nos van quedando sólo dos músculos, un recto y un oblicuo, nos queda el oblicuo superior derecho y el recto superior izquierdo. Pasemos al tercer paso, lamaniobra deBielschowsky, al inclinar a derecha, el ojo izquierdo extorsiona mientras el derecho intorsiona, la intorsión es llevada a cabo por los superiores, el recto superior y el oblicuo superior, como el oblicuo superior está parético, esta intorsión será llevada a cabo sólo por el recto superior, sin la oposición vertical del oblicuo superior, entonces no sólo intorsionará, si no también elevará aumentando la hipertropia que tenía previamente con la cabeza derecha. Cuando este paciente incline a izquierda, el ojo afectado extorsionará, esto será efectuado por la dupla de inferiores, oblicuo inferior y recto inferior, ambos sanos, por lo que no habrá efecto sobre la hipertropia. Burton Kushner1 advirtió que no toda prueba de tres pasos positiva para déficit de unmúsculo ciclovertical debe tomarse como patognomónica ya que existen múltiples situaciones en las que se puede observar unamaniobra de tres pasos positiva: contracturas de rectos verticales, en especial por Enfermedad Tiroidea Ocular2 (ETO), DVD, miastenia gravis o heterotopia de poleas3, entre otras, siendo la contractura de un recto vertical la que más fácilmente puede simular una prueba de tres pasos positiva, en particular la restricción de recto inferior que simula una paresia de oblicuo superior contralateral. En la práctica diaria de la Oftalmología no es raro encontrar pacientes con ETO, donde la contractura del recto inferior es una forma de presentación frecuente. La ETO y la paresia de un oblicuo superior son entidades clínicas habitualmentemuy diferentes, sin embargo, cuando la ETO debuta con compromiso de unMEO, en sus etapas iniciales puede carecer de los rasgos clínicos característicos, como el edema, la retracción de párpados o la proptosis, por lo que no es raro encontrar un paciente que consulta por diplopia vertical de inicio reciente, sin signos inflamatorios, sin historia de enfermedad tiroidea, con tortícolis de inclinación y con una prueba de tres pasos sugerente de paresia de oblicuo superior. Se ha descrito que hasta el 20% de los pacientes con ETO tienen una prueba de tres pasos positiva para paresia de oblicuo superior2. Por tal motivo, cuando un paciente se presenta con diplopia vertical de inicio reciente, aun cuando cumpla correctamente con la prueba de tres pasos para paresia de oblicuo superior, debemos buscar de forma dirigida el eritema conjuntival en las inserciones de losMEOs, en especial del recto inferior contralateral, si además vemos algún déficit de elevación del ojo en hipotropia debemos realizar el que se ha llamado 4to paso de Parks4 : el Test de Ducción Forzada (TDF) buscando una restricción inferior. Además, en estos casos sugiero solicitar un estudio de imágenes orbitaria para evaluar engrosamiento del cuerpo muscular, así como también un test de Anticuerpos Anti Tiroideos (Trab). El TDF es un examen operador dependiente, que solo puede realizarse en adultos y que requiere de una infraestructura mínima (camilla, blefaróstato y pinzas) y la cooperación del paciente, por lo que no es recomendable realizarlo en todos los estrabismos verticales de inicio reciente sino solo en aquellos en los que tengamos signos sugerentes de restricción y o inflamación orbitaria. BIBLIOGRAFÍA 1. Burton J. Kushner. Errors in the Three-step Test in the Diagnosis of Vertical Strabismus Ophthalmology 96:127-132, 1989 2. Vicki M. Chen. Ocular Misalignment in Graves Disease May Mimic That of Superior Oblique Palsy J Neuro-Ophthalmol, Vol. 28, No. 4, 2008 3. Reika Kono. Displacement of the Rectus Muscle Pulleys Simulating Superior Oblique Palsy. Jpn J Ophthalmol 2008;52:36–43 4. Mazow ML. The four-step test for diagnosis of paralytic and/or restrictive strabismus. Ophthalmology. 1979 Aug;86(8):1397-400.
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