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3 4.- EDITORIAL. SENTIDO DE PERTENENCIA Y PRIMER ATENEO OFTALMOLOGICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. 9.- SLT COMO TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA PARA EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA. Dr. Alan Wenger W, Dr. Dante Ganora H, Dr. Cristian Cumsille U. 15 .- HERPES CORNEAL… ¿ES TAN SIMPLE?. Dr. Eduardo Fuentes C, Dr. Cristian Cumsille U, Dr. Edgardo Sánchez F. 20 .- ADENOMA PLEOMÓRFICO DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL, A PROPÓSITO DE UN CASO. Dr. Dante Ganora H, Dra Fernanda Flores C, Dr. Pablo Perez F, Dr. Pablo Herrera N. 25 .- LA PRUEBA DE 4 PASOS DE PARKS. Dr. Daniel Serrano R, Dra. Michelle Vinet M. 28 .- SOSPECHA DE GLAUCOMA: ¿QUIÉN ES QUIÉN?. Dr. Mauricio Perez G, Dr. Marcelo Vega C, Dr. Matías Pérez M, Dr. Gabriel Espinoza T. 33 .- MATUCANA ESQUINA HUÉRFANOS: LA ESQUINA DEL CLÍNICO. Dr. Dante Ganora H. CONTENIDOS DIRECTOR Dr. Javier Corvalán Rinsche EDITOR Dr. Cristian Cumsille Ubago DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Laboratorios SAVAL COMITÉ EDITORIAL Dr. Miguel Kottow L. Dr. Edgardo Sánchez F. Dr. Raúl Terán A. Dr. Luis Suazo M. Dr. Rodrigo Lacroix U. Dr. Tomás Rojas V. Dr. Daniel Serrano R. Dr. Felipe Morera S.
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile En la antigua Grecia, en el templo de Palas, Atenas, se reunían poetas, oradores y filósofos para leer sus obras. De aquí deriva la palabra Ateneo y bajo ese concepto quisimos reunir a quienes se han desempeñado, se han formado o están en etapa de formación en el Ser vicio de Of talmología del Hospital San Juan de Dios. En este, pudimos entregar nuestro reconocimiento a quienes cimentaron las bases de lo que es el actual Ser vicio, en presencia de compañeros de beca y amigos. Además contamos con la par ticipación de un invitado extranjero de gran prestigio internacional con el que esperamos for talecer vínculos en el futuro. Por otra par te, están los vínculos, afectos, valores, etc, que se adquieren durante un periodo de nuestras vidas en un lugar junto a un grupo de personas, y que según la psicología son fundamentales en nuestro desarrollo evolutivo. Este encuentro se vio favorecido precisamente por estas razones que se pueden resumir en lo que se denomina sentido de per tenencia. Es en este contexto grupal , en que fuimos bien recibidos, donde pudimos expresarnos con l iber tad, permitiendo el reencuentro de distintas generaciones, donde además, se realizaron exposiciones científicas compartiendo experiencias profesionales de of talmólogos que se desempeñan a lo largo de todo el país en condiciones geográficas, de complejidad e implementación muy diversas, a pesar de las cuales los colegas han sabido expresar sus conocimientos, habilidades, así como también los valores adquiridos. SENTIDO DE PERTENENCIA Y PRIMER ATENEO OFTALMOLOGICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS E D I T O R I A L
5 Editorial Sin lugar a duda, el fomentar este sentido de per tenencia, permi te un mejor desempeño de quienes trabajan en un ser v icio cl ínico, incluyendo no solo a los profesionales médicos sino que también a tecnólogos médicos, enfermeras, técnicos paramédicos, administrativos y personal de apoyo. Los colegas siguen manteniendo este vínculo que se expresa en apoyo mutuo y comunicación permanente, obteniendo y entregando ayuda y orientación. Inv i to a quienes formen par te de un grupo, a inver tir tiempo en ello, ya que nuestra experiencia nos ha resultado altamente enriquecedora, excediendo los límites del desarrollo profesional, estableciendo lazos de amistad y afecto verdaderos, que esperamos se prolonguen en el tiempo y se transmitan a las próximas generaciones y que sean capaces de vencer distancias o separaciones forzadas como lo hemos visto en estos años de pandemia. Dr . Edgardo Sánchez F.
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN En los ANALES OFTALMOLÓGICOS se publicarán, en lo posible, artículos originales inéditos que se envíen y sean aceptados por el Comité Editorial. El objetivo de los Anales es servir de tribuna para los trabajos científicos, experiencias personales, revisiones bibliográficas, casos interesantes, mesas redondas y puestas al día para oftalmólogos generales. También para artículos de otras especialidades que tengan relación con el campo ocular. Los Anales Oftalmológicos serán además tribuna para publicaciones culturales, obituarios, homenajes o cualquiera otra materia que sea considerada de interés por el Comité Editorial. Los artículos enviados para su publicación serán estudiados por los editores quienes resolverán si estos pueden: - Ser publicados. - Ser devueltos a sus autores para revisión. - Ser rechazados. Los trabajos deben estar escritos en Word o equivalente, en formato digital, más 2 copias escritas en papel, material que no será devuelto. El título del artículo que encabezará el trabajo debe ir en letras mayúsculas. El nombre y apellido de los autores deberá ir debajo del título. El lugar de trabajo de los autores y su función deberá ir al final de la primera página a la izquierda (al pie). Al final del artículo debe ir el nombre y dirección del primer autor. Se deberán seguir las normas internacionales para publicar especialmente en lo que dice relación con el manejo de la bibliografía. Las citas bibliográficas son de exclusiva responsabilidad de los autores, no serán verificadas por los editores. Todo trabajo deberá ir acompañado de un resumen en español de no más de 20 líneas que permita a los lectores informarse del contenido del trabajo.
7 Requisitos para publicación Las fotografías, cuadros o tablas y su correspondiente leyenda deben ser remitidas digitalizadas en blanco y negro o color según corresponda. El número de la foto y su ubicación deberán ir explicitados en la fotografía y en el texto. En casos excepcionales, el Comité Editorial podrá admitir trabajos que no sigan con las normas internacionales para publicación, siempre que sean considerados de especial interés. La correspondencia debe ser dirigida a: Anales Oftalmológicos Casilla 75-D o al mail: ccumsilleu@gmail.com Santiago – Chile Reservados todos los derechos. Se prohíbe la reproducción total o parcial en forma alguna de los artículos contenidos en este número, sin autorización por escrito del titular del Copyright. (Laboratorios SAVAL S.A.) ISSN 0716-7288.
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9 SLT como terapia de primera línea para el tratamiento del Glaucoma SLT COMO TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA PARA EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA Dr. Alan Wenger W1, Dr. Dante Ganora H2, Dr. Cristian Cumsille U1 INTRODUCCIÓN Con una prevalencia estimada de 3,5% a nivel mundial, el Glaucoma es la principal causa de ceguera irreversible. Su prevalencia va en aumento y se calcula que se duplicará de aquí al 20401. La detección, los controles sucesivos y los diferentes tratamientos implican un importante gasto para los sistemas de salud en el mundo2. En Chile se estima que 400000 personas tendrían Glaucoma y al menos la mitad desconocería su enfermedad3. Entre los factores de riesgo, la presión intraocular (PIO) es el único factor modificable y puede reducirsemediante tratamiento farmacológico, terapia con láser o intervenciones quirúrgicas4. La Trabeculoplastía Láser Selectiva (SLT) es un tratamiento efectivo para diversos tipos de Glaucoma. Emplea láser NeodinumYAG a 532 nm, que se dirige al tejido pigmentado en la malla trabecular, lo que lleva a una respuesta inflamatoria local controlada, lo que finalmente aumenta el drenaje del humor acuoso a través de la vía trabecular.5 La propiedad selectiva de esta modalidad de láser permite el uso de menor energía y es menos probable que induzca daños térmicos que su predecesor, la Trabeculoplastía Argón Láser.6 La eficacia de SLT ha sido ampliamente confirmada, siendo comparable con tratamientos tópicos ya existentes, considerándose hoy en día como terapia de primera línea para el tratamiento del Glaucoma, ya sea como terapia adyuvante omonoterapia7, reduciendo o eliminando la dependencia de tratamientos tópicos y sus efectos adversos secundarios8, y siendo un tratamiento potencialmente repetible9. El problema: A pesar de que el SLT ha demostrado su versatilidad y seguridad, esta terapia no se está utilizando lo suficiente, especialmente por los oftalmólogos generales. El año 2020 se realizó una encuesta en Inglaterra, la cual incluyo residentes, oftalmólogos generales y glaucomatólogos10.Si bien contestaron RESUMEN La Trabeculoplastía Láser Selectiva (SLT) hecha con láser YAG, es un tratamiento efectivo para disminuir la Presión Intraocular (PIO) en diversos tipos de Glaucoma, incluyendo Glaucomas de ángulo abierto, de ángulo cerrado y diversos Glaucomas secundarios. Es además la terapia de elección para el manejo de esta enfermedad durante el embarazo y la lactancia, dados los efectos secundarios de las otras opciones terapéuticas disponibles. El SLT posee diversas características a su favor. La primera es la amplia disponibilidad y el bajo costo del uso láser YAG. Por otro lado destaca por la rapidez de su aprendizaje y su fácil uso una vez dominado el procedimiento. Además resulta ser una terapia segura, con reportes de eventos adversos menores y pasajeros, ninguno con un impacto en la agudeza visual. También existe la factibilidad de repetir el procedimiento si se requiriese. Por último, tiene el menor impacto en la calidad de vida de sus usuarios al compararlo con las otras terapias disponibles. A pesar de estas características, de la abundante evidencia tanto internacional como local a su favor y de las recomendaciones de academias internacionales para su uso como terapia de primera línea; muchos oftalmólogos no lo usan; y la mayoría prefiere el tratamiento tópico. Es deber de los académicos difundir esta terapia dentro de los lugares de enseñanza con el fin de expandir su uso como una herramienta válida para el manejo de diversos tipos de Glaucoma. Palabras claves: Glaucoma, Trabeculoplastía, Láser. 1.- Docente Oftalmología Universidad de Chile, Hospital San Juan De Dios 2.- Residente de Oftalmología Universidad de Chile, Hospital San Juan De Dios
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile sólo 53 de más de 400 encuestados, los datos son sorprendentes. A pesar de que el 84.9% ofrecía el tratamiento con SLT como primera línea, el 67,9% prefirió dar como terapia inicial el tratamiento tópico. Despuésdeobtener estos resultados los investigadores realizaron un video educativo basándose en las recomendaciones del uso de SLT como terapia de primera línea para el Glaucoma de la Academia Americana de Oftalmología4, el que le mostraron a los entrevistados. Posterior a esto repitieron la encuesta y esta vez el 94% afirmo estar convencido que SLT podría ser considerado como terapia de primera línea. Es interesante que del grupo reticente al SLT que no eran glaucomatólogos, el 75% expresó que no lo realizarían por falta de experiencia. Lo que recalca la importancia de la enseñanza del método en la formación de los oftalmólogos generales. Los Hechos Es importante hacer énfasis que desde hace muchos años las guías de tratamiento del Glaucoma Primario de Ángulo Abierto dadas por la Academia Americana de Oftalmología clasifican el SLT como un procedimiento efectivo, seguro y potencialmente de primera linea4. La Realidad en el Hospital San Juan de Dios En el hospital San Juan deDios se comienza a enseñar SLT desde el primer año de la beca y esto genera que los egresados de este centro hayan incorporado suuso en la práctica diaria. Como prueba de esto tenemos varios estudios sobre SLT realizados por residentes que han sido presentados en congresos11. En estos ha sido posible observar excelentes resultados, los que son similares a los obtenidos de estudios publicados en revistas de prestigio internacional8,9; demostrando lo fundamental de su incorporación a los programas de residentes. Tabla 1. Distribución de pacientes sometidos a SLT en HSJD 2015-2018 según tipo de glaucoma. Tabla 2. Porcentaje de disminución de la PIO respecto a la basal a las 6 semanas y 6 meses post-SLT según tipo de glaucoma. TOTAL GPAA GPEX GPIG GNT GCACR Número de pacientes (n=94) 56 25 5 3 5 Porcentaje (100%) 59,6% 26,6% 5,32% 3,19% 5,32% DIAGNÓSTICO Descenso de PIO a las 6 semanas Descenso de PIO a las 6 meses GPAA 18,58% 18,81% GPEX 18,88% 30,32% GPIG 25,68% 33,08% GNT 14,81% 14,81% GCACR 6,18% 5,43% TOTAL GLAUCOMAS 18,42% 22,15%
11 SLT como terapia de primera línea para el tratamiento del Glaucoma El Láser El SLT es un tipo de YAG láser de doble frecuencia Q-switched con una longitud de onda de 532 nm. Tiene un spot de 400 micras y una duración de 3 nanosegundos. La energía emitida es absorbida por las células pigmentadas en lamalla trabecular y esto evita el daño térmico a células y tejidos adyacentes. Aún no están totalmente claros todos losmecanismos de acción del SLT, a pesar de que han existido avances interesantes. La evidencia ha demostrado que este láser produce cambios mecánicos y biológicos que facilitan la salida de humor acuoso a través de lamalla trabecular. Se ha observado que hay una desaparición de las estructuras de la malla uveoescleral en los sitios de disparo y una contracción del tejido en las áreas adyacentes a los disparos. Por otro lado los cambios biológicos incluyen secreción de citoquinas, inducción de metaloproteinasas y reclutamiento de macrófagoscon fagocitosisdegránulospigmentados5,6. Utilidad en Diversos tipos de Glaucoma Algo que destaca es la versatilidad que tiene el SLT. Existen múltiples estudios que avalan su uso en distintos tipos de Glaucoma de ángulo abierto13. Y no solo eso, un estudio demostró la eficacia en pacientes con Glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) que fueron sometidos a IP y luego a SLT, objetivando un excelente resultado que es comparable al de usar prostaglandinas14. Además no hubo diferencias estadísticamente significativas al compararlo con el grupo de Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) tratado con SLT. La mayoría de los estudios se basan en pacientes con GPAA, pero se ha visto una respuesta formidable en el Glaucoma pseudoexfoliativo y también en el pigmentario. Y a pesar de que no es el tratamiento de primera línea, también se ha visto cierto efecto en Glaucomas uveíticos y Glaucomas traumáticos. Esto podría explicarse por los múltiples mecanismos de acción que se ven involucrados en el SLT13. Es importante mencionar la utilidad del SLT en pacientes que han sido sometidos a cirugía filtrante previa o cirugía de Glaucomamínimamente invasiva (MIGS)15. Un estudiomostró una disminución de casi el 8%de laPIOen paciente operados de trabeculectomía e implantes de dispositivos de drenaje. Si bien esta reducción no es de una magnitud tan elevada como la de un paciente virgen a tratamiento, puede ser de ayuda en casos que se esté cerca de la PIO objetivo16. MULTIPLES USOS • GPAA • GPAC • Glaucoma de tensión normal • Glaucoma pseudoexfoliativo • Glaucoma Pigmentario • Glaucoma 2rio a Corticoides • Glaucoma Traumático • Postcirugía de Glaucoma Glaucoma, Embarazo y Lactancia El tratamiento del Glaucoma durante el embarazo es un gran desafío para el oftalmólogo porque hay que balancear el riesgo de ceguera para la madre y daño medicamentoso al feto. La gran mayoría de los tratamientos tópicos son categoría C17. La única alternativa que puede usarse durante el primer, segundo e inicios del tercer trimestre es la brimonidina, pero luego debe ser discontinuada para ser reemplazada por inhibidores de la anhidrasa carbónica por riesgo de depresión del sistema nervioso central en el recién nacido. Otra alternativa es la cirugía filtrante, pero esta trae consigo los riesgos de la anestesia y el uso de antimetabolitos. Durante la lactancia tambiénexistenproblemas. Si bien se pueden usar beta-bloqueadores e inhibidores de la anhidrasa carbónica, estos deben ser administrados en la menor dosis posible. Por esto, el SLT es una terapia de granutilidad que otorga eficacia y seguridad durante el embarazo y la lactancia, ya sea solo o en conjunto con los medicamentos mencionados para poder evitar la pérdida del campo visual o, por lo menos, para ganar tiempo y poder retrasar la cirugía filtrante hasta después del embarazo. Factores Predictores de éxito Los únicos dos factores predictores de éxito en el SLT fueron la PIO alta pre-tratamiento y la presencia de pigmento en el ángulo18. Ni la edad, la energía total utilizada durante el procedimiento, severidad del Glaucoma ni los tratamientos previos, ya sean médicos o quirúrgicos, fueron estadísticamente significativos en predecir el éxito del procedimiento. Complicaciones Una revisión sistemática y un meta-análisis realizados recientemente sobre estudios clínicos randomizados demostró que el SLT sí presenta algunas complicaciones, pero estas son menores que en el grupo de tratamiento tópico y además son transitorias19. Prácticamente todas desaparecen dentro de la primera semana post tratamiento y ninguna pone en riesgo la visión del paciente. Dentro de los efectos adversos destacan el disconfort (22%), alzas de PIO (19%) y uveítis (41%). Por otro lado hay que considerar que el grupo de tratamiento tópico presentó un porcentaje más alto de queratitis, especialmente en los tratamientos que incluían terapia con preservantes. También
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile se vieron alteraciones sistémicas por ejemplo en pacientes asmáticos o con arritmias que recibieron beta-bloqueadores. Otros efectos adversos, esta vez por análogos de prostaglandinas, fueron los cambios estéticos a nivel local, tales como hiperemia, hiperpigmentación de iris y párpados, triquiasis y atrofia de grasa periorbitaria. Estos cambios suelen sermejor tolerados cuando el tratamiento es bilateral, pero no en el caso de Glaucomas unilaterales. SLT y retratamiento Si bien el efecto del SLT no es permanente, este se puede realizar más de una vez20. Un estudio repitió el láser por lo menos 6 meses después del primer tratamiento y vio que se producía una reducción que alcanzaba lasmismas presiones observadas después del primero. Por supuesto que si analizamos solo los números la PIO bajomás con el primer tratamiento, pero esto es porque la PIO basal fue más alta. Por otro lado, se observó que el efecto del segundo láser duraba al menos el mismo tiempo que el primero21. Un dato interesante es que a menor tiempo entre los tratamientos se aprecia un aumento del éxito, el cual fue estadísticamente significativo. Conclusiones EL estudio LiGHT22 es probablemente el más importante con respecto al SLT. Incluyó 718 pacientes que fueron divididos en 356 tratados con SLT y 362 con tratamiento tópico. El seguimiento fue de 36meses. Se vio que el SLT no requirió tratamiento adyuvante con gotas en el 74.2% de los pacientes. También se objetivo que el 93% del grupo SLT alcanzo la PIO target vs el 91.3% del grupo con gotas. Un punto importante fueron las reacciones adversas. En el grupo de tratamiento tópico fueron más del doble, alcanzando un 14,4% versus sólo un 6.5% en el SLT. Además ningún paciente con SLT necesitó cirugía de Glaucoma durante los 36meses de seguimiento, mientras que el grupo de gotas, 11 sí la necesitaron. La incidencia de cataratas también fuemayor en los pacientes con tratamiento tópico. Como resumen hay un 97%de probabilidades que el SLT seamás costo-efectivo que las gotas, por lo cual se debería considerar como tratamiento de primera línea en el GPAA e HTO. De hecho el control rutinario a las 2 semanas no encontró ningún paciente que necesitara ajustes de tratamiento, por lo cual se hace innecesario y al eliminarlo lo hacemos también más costo-efectivo. En conclusión el SLT es un procedimiento efectivo, con pocas complicaciones, fácil de realizar y es responsabilidad de los centros formadores incluirlo dentro de las competencias a enseñar para que los residentes puedan incorporar el SLT dentro de su arsenal terapéutico y que de esta forma tengan todas las herramientas para dar el mejor tratamiento posible a sus pacientes. El Impacto que tiene el SLT; no sólo en el manejo del Glaucoma; sino enmejorar la calidad de vida debiese ser motivo suficiente para considerarlo como terapia de primera línea23. BIBLIOGRAFÍA 1. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90: 262–267. 2. Varma R, Lee PP, Goldberg I, et al. An assessment of the health and economic burdens of glaucoma. Am J Ophthalmol. 2011;152:515– 522. 3. Ministerio de Salud GdC. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. 2010. 4. Prum BEJ, Rosenberg LF, Gedde SJ, et al. Primary Open- Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern((R)) Guidelines. Ophthalmology. 2016;123:P41–P111. 5. Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res. 1995;60:359–371. 6. Kramer TR, Noecker RJ. Comparison of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes. Ophthalmology. 2001; 108:773–779. 7. Gupta N, Aung T, Congdon N, et al. International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care; 2015. Available at: www. icoph.org/downloads/ICOGlaucomaGuidelines. pdf. Accessed November 20, 2018. 8. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, et al. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma. 2012;21: 460–468. 9. Francis, B. A., Loewen, N., Hong, B., Dustin, L., Kaplowitz, K., Kinast, R., ... & Katz, L. J. (2016). Repeatability of selective laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma. BMC ophthalmology, 16(1), 1-7. 10. Bonafede L, Sanvicente CT, Hark LA, Tran J, Tran E, Zhang Q, Costello R, Myers JS, Katz LJ. Beliefs and Attitudes of Ophthalmologists Regarding SLT as First Line Therapy for
13 SLT como terapia de primera línea para el tratamiento del Glaucoma Glaucoma. J Glaucoma. 2020 Oct;29(10):851-856 11. Jara U, Romero P, Lara A, Espinoza F, Experiencia con trabeculoplastía Láser Selectiva en HSJDD y HCUCH: Seguimiento a 1 año. Anales Oftlamologicos, Tomo VII, Vol 5, N°2, 2019. 12. Katsanos A, Konstas AG, Mikropoulos DG, Quaranta L, Voudouragkaki IC, Athanasopoulos GP, Asproudis I, Teus MA. A Review of the Clinical Usefulness of Selective Laser Trabeculoplasty in Exfoliative Glaucoma. Adv Ther. 2018 May;35(5):619-630. 13. Katsanos et al. A Review of the Clinical Usefulness of Selective Laser Trabeculoplasty in Exfoliative Glaucoma. Adv Ther. 2018 May;35(5):619-630. 14. Kurysheva N. Selective Laser Trabeculoplasty Protects Glaucoma Progression in the Initial Primary Open-Angle Glaucoma and AngleClosure Glaucoma after Laser Peripheral Iridotomy in the Long Term. Biomed Res Int. 2019 Dec 21;2019:4519412 15. Maier, A. K. B., Arani, P., Pahlitzsch, M., Davids, A. M., Pilger, D., Klamann, M. K., &Winterhalter, S. (2020). Influence of Selective Laser Trabeculoplasty (SLT) on the iStent inject® outcomes. BMC ophthalmology, 20(1), 1-8. 16. Sharpe RA, Kammerdiener LL, Williams DB, Das SK, Nutaitis MJ. Efficacy of selective laser trabeculoplasty following incisional glaucoma surgery. Int J Ophthalmol. 2018 Jan 18;11(1):7176. 17. Sethi HS, Naik M, Gupta VS. Management of glaucoma in pregnancy: risks or choices, a dilemma? Int J Ophthalmol. 2016 Nov 18;9(11):1684-1690 18. Kuley B, Zheng CX, Zhang QE, Hamershock RA, Lin MM, Moster SJ, Murphy J, Moster MR, Schmidt C, Lee D, Pro MJ. Predictors of Success in Selective Laser Trabeculoplasty. Ophthalmol Glaucoma. 2020 Mar-Apr;3(2):97-102 19. Chi SC, Kang YN, Hwang DK, Liu CJ. Selective laser trabeculoplasty versus medication for open-angle glaucoma: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Br J Ophthalmol. 2020 Nov;104(11):1500-1507. doi: 10.1136/bjophthalmol-2019-315613. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32051136 20. Francis BA, Loewen N, Hong B, Dustin L, Kaplowitz K, Kinast R, Bacharach J, Radhakrishnan S, Iwach A, Rudavska L, Ichhpujani P, Katz LJ. Repeatability of selective laser trabeculoplasty for open-angle glaucoma. BMC Ophthalmol. 2016 Jul 28;16:128. doi: 10.1186/s12886-016-0299-9. 21. Garg A, Vickerstaff V, Nathwani N, GarwayHeath D, Konstantakopoulou E, Ambler G, Bunce C, Wormald R, Barton K, Gazzard G; Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension Trial Study Group. Efficacy of Repeat Selective Laser Trabeculoplasty in Medication-Naive Open-Angle Glaucoma and Ocular Hypertension during the LiGHT Trial. Ophthalmology. 2020 Apr;127(4):467-476. 22. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D.LiGHT Trial Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 Apr 13;393(10180):1505-1516. 23. McAlinden, C. (2014). Selective laser trabeculoplasty (SLT) vs other treatment modalities for glaucoma: systematic review. Eye, 28(3), 249-258.
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile www.saval.cl Material promocional exclusivo para médicos cirujanos y químicos farmacéuticos. Información completa para prescribir disponible para el cuerpo médico en www.saval.cl y/o a través de su representante médico. Para reportar una sospecha de Reacción Adversa a Medicamento de algún producto comercializado por Laboratorios SAVAL, ingresar a: https://www.savalcorp.com/farmacovigilancia/ o contactarse al e-mail: farmacovigilancia@savalcorp.com
15 Herpes Corneal… ¿Es tan simple? RESUMEN La Queratitis Herpética Simple, causada por Virus Herpes Simple -1 (VHS-1) de tipo humano, sigue siendo hoy la causa más frecuente de ceguera legal unilateral y compromiso visual en el mundo desarrollado. En las últimas décadas grandes avances se han llevado a cabo para el estudio, diagnóstico, manejo y rehabilitación visual de los pacientes afectados por esta enfermedad, pero sin duda la pautamás relevante hoy sigue siendo el estudio HEDS (Herpetic Eye Disease Study), el que fuera uno de los primeros estudios randomizados multicéntricos, doble ciego y con casos controles en el área oftalmológica. Si bien los resultados de este estudio son la pauta de manejo de esta enfermedad, en la práctica clínica esto se aleja de la evidencia dada la heterogeneidad de la presentación así como de la respuesta al tratamiento y su recidiva. En el presente trabajo se presentan 3 casos clínicos y se discutirá algunos parámetros actuales en el contexto del estudio, diagnóstico y manejo de la Queratitis por Herpes Simple Corneal. HERPES CORNEAL… ¿ES TAN SIMPLE? INTRODUCCIÓN La Queratitis Herpética Simple (QHS) es una enfermedad de la córnea producida por la infección primaria y/o reactivaciónsecundariaocular por el Virus Herpes Simplex-1 (VHS). A continuación, se presentan 3 casos de pacientes con cuadros de Queratitis por VHS manejados en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Juan de Dios, con el objetivo demostrar la variabilidad de estos y luego una discusión de la actualidad en el manejo de estos casos. Caso 1 Paciente masculino 46 años, sin antecedentes mórbidos ni oftalmológicos previos; consulta en la Urgencia del Servicio de Oftalmología del Hospital San Juan de Dios derivado de Atención Primaria por cuadro 3 días de dolor en OD asociado a ojo rojo profundo, fotofobia y alteración subjetiva de AV. Al ingreso se constata lo descrito y una AV OD 0.5 / OI 0.8 CAE, PIO OD 15 / OI 16; a la biomicroscopía se observa una lesión de aspecto dendrítico a nivel del epitelio corneal que tiñe con fluoresceína (Fig. 1). Se diagnostica una Queratitis Epitelial por Virus Herpes Simple y se inicia tratamiento con Aciclovir ungüento tópico cada 4 horas, 5 veces al día asociado a colirio antibiótico profiláctico y lubricación con lágrimas artificiales sin preservantes. El paciente evoluciona satisfactoriamente a las 48 hrs. con notoria disminución de síntomas; al control del 7mo. día el paciente se encontraba asintomático con AV OD 0.9/ OI 0.9 sin presencia de leucomas corneales ni otras lesiones al examen clínico. Dr. Eduardo Fuentes C1, Dr. Cristian Cumsille U2, Dr. Edgardo Sanchez F3 1.- Oftalmólogo Hospital San Juan de Dios 2.- Oftalmólogo Jefe Departamento Córnea, Hospital San Juan de Dios 3.- Jefe de Servicio de Oftalmología, Hospital San Juan de Dios
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile Caso 2 Paciente sexomasculino de 60 años con antecedente de trasplante renal hace 3 años por glomerulonefritis membranosa y hospitalización 2 semanas previo a consulta, por rechazo agudo de injerto (manejado con bolos de metilprednisolona). Acude a Urgencia del Servicio de Oftalmología del Hospital San Juan de Dios por cuadro de dolor y ojo rojo bilateral de 7 días de evolución. Al examen destaca sensibilidad corneal disminuida, AV OD 20/150 / OI movimiento demanos; a la biomicroscopía presenta de forma bilateral ojo rojo profundo, lesiones epiteliales dendríticas que tiñen con fluoresceína, asociadas a edema estromal y leucoma bajo lesión aguda OI, compatibles con queratitis epitelial herpética bilateral (Fig. 2 y 3). Se inicia tratamiento con aciclovir oral 400 mg c/4 hrs x 14 días, evolucionando de manera favorable. Actualmente con dosis profilácticas de antiviral, control mensual y en espera de queratoplastía penetrante OI. Caso 3 Paciente masculino 48 años, sin antecedentes mórbidos sistémicos perteneciente al Departamento de Córnea del Servicio de Oftalmología del Hospital San Juan de Dios. Debuta en año 2018 con cuadro Queratitis Herpética Estromal Inmune en OD; a la fecha ha presentado 3 cuadros de recidiva (estromal necrotizante, estromal inmune, endotelial disciforme) y 2 episodios de ulceración inmune con relación a leucoma vascularizado de aspecto no herpético. Actualmente se encuentra sin actividad herpética activa secuelado con leucoma vascularizado (Fig. 4) y en profilaxis sistémica con Aciclovir, colirio lubricante sin preservantes a la espera de periodo de inactividad para poder optar a Queratoplastia Penetrante para poder realizar rehabilitación visual. Fig.1. Foto de segmento anterior de OD. Se observa una lesión de aspecto dendrítico con tinción de fluoresceína y reacción positiva a la iluminación de con luz azul de cobalto. (Foto tomada con la autorización del paciente). Fig.2. Fotografía Polo Anterior Ojo Derecho: Destaca inyección periquerática conjuntiva bulbar, lesiones dendríticas que tiñen con fluoresceína extensas en superficie corneal. (Foto tomada con autorización de paciente). Fig.3. Fotografía Polo Anterior Ojo Izquierdo: Destaca inyección periquerática conjuntiva bulbar, lesiones dendríticas que tiñen con fluoresceína extensas en superficie corneal. Además presenta periférico a la lesión aguda, un leucoma con vascularización de la periferiadesdeM4yM8-9. (Foto tomadaconautorizacióndepaciente).
17 Herpes Corneal… ¿Es tan simple? Discusión Se presentaron 3 casos de QHS de diferente forma de presentación, contexto epidemiológico y resultado post tratamiento. El objetivo principal es justamente evidenciar la variabilidad clínica que puedemanifestar la QHS, por lo que el diagnóstico correcto, en el momento oportuno, así como el inicio precoz de la terapia precisa afectaran el pronóstico visual del paciente desde su ingreso al box hasta el egreso de un eventual pabellón quirúrgico. Las primeras descripciones de infecciones por VHS fueron documentadas en la antigua Grecia por Hipócrates usando el término “herpes” para hacer referencia a lesiones de la piel que “socavaban o ulceraban” determinadasáreas; no fuehastamediados del siglo XIX en que se determinó la transmisión humana por contacto de vesículas herpéticas en personas sanas después de la inoculación de fluidos infectados por el dermatólogo francés Vidal. Posterior a ello, los oftalmólogos suizos Horner y Emmert describieron la “fiebre corneal herpética” y las “dendritas corneales” respectivamente; ambos se caracterizaban por un síndrome viral inespecífico sistémico acompañado de pérdida de visión y cicatrices corneales. La QHS sigue siendo hoy en día una de las primeras causas de ceguera en el mundo, produciéndose 1 a 1.5millones de casos nuevos por año, con recidiva de aproximadamente 9millones de casos por año; esto último deriva en la presentación de aproximadamente 40.000 casos de nuevos casos de pérdida visual permanente por año. La presentación clínica de la QHS dependerá del lugar de la córnea afectada; de esta manera, las formas clásicas descritas son la QHS epitelial, estromal y endotelial. Cada una de ellas tiene diferentes subdivisiones que pueden confundirse, y es así como una forma más sencilla de orientar la forma de presentación, lo que a su vez coincide con el tratamiento de esta, es la que se presenta en la Fig. 4. La QHS Epitelial ha sido descrita como dendrítica, geográfica, punctata y en archipiélago; la QHS Estromal ha sido descrita como estromal inmune, intersticial, no necrotizante y necrotizante; la QHS Endotelial como disciforme. Fig. 4. Fotodesegmentoanterior deOD. Seobserva leucomaextenso que cubre eje visual de forma completa con vascularización desde limbo inferior; secuela de Queratitis Herpética. (Foto tomada con autorización del paciente). Fig. 4 . ClasificacióndeQHS. El tratamientode laQHSdependeráde la formadepresentación, por loquees primordial definirlapara iniciarlo precozmente. Epitelial “Dendrítica” “Geográ ca” Antiviral Antiviral (dosis pro láctica) Corticoides Antiviral (dosis tratamiento) Corticoides Antiviral (dosis tratamiento) Corticoides Disciforme Necrotizante “Estromal Inmune” “No necrotizante” “Intersticial” Endotelial Estromal sin ulceración Estromal con ulceración
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile El tratamiento de la QHS ha tenido una orientación clásica desde los estudiosHEDS I y HEDS II; lo anterior en la práctica dista bastante de la evidencia dado lo variopinto del cuadro y su difícil diagnóstico, que en ocasiones dilata el inicio del tratamiento. Como se explicó anteriormente, resulta práctico subdividir la clasificación de la QHS dado que esto orientara el tratamiento. Para la forma epitelial, el tratamiento consistirá en antivirales tópicos o sistémicos (su asociación no ha demostrado acción sinérgica) en dosis de tratamiento (Aciclovir 400 mg cada 4 horas x 10-14 días / Aciclovir ungüento tópico 3% cada 4 horas x 10-14 días) asociado a lubricantes tópicos y colirios antibióticos en dosis profiláctica. Para la forma estromal sin ulceración el tratamiento será inicio precoz de corticoide tópico (Acetato de Prednisolona 1%) asociado a antivirales en dosis profiláctica (Aciclovir 400mg cada 12 hrs. vo). Para la forma estromal con ulceración, la dosis de antivirales pasara a ser de tratamiento y la asociación con corticoide tópico se mantiene, pero en dosis menores y con control frecuente por el riesgo de melting corneal. Para la presentación endotelial, el manejo será con antivirales en dosis de tratamiento asociado a corticoide tópico en dosis de tratamiento. La profilaxis para disminuir la recurrencia se ha establecido con evidencia alta para la presentación estromal y endotelial; esta se debe extender por al menos 8 meses desde el cuadro inicial. En relación con las cirugías a las que se deba someter un paciente con antecedente de QHS, se ha estudiado con buen nivel de evidencia el uso de profilaxis antiviral pre y postoperatoria para aquellos que serán intervenidos con Queratoplastia Penetrante y/o Injertos lamelares de córnea (DALK); la profilaxis debe iniciarse 48 hrs. previo a la intervención y prolongarse hasta 1 año después de la cirugía (Nivel de evidencia I/a) (Fig.5). Para otras cirugías (Catarata, LASIK, PRK, PTK) la evidencia hoy en día, basada en estudios pequeños y/o recomendaciones de expertos, sitúan la profilaxis antiviral 24 horas previo a la intervención prolongándose hasta el cese del uso de corticoides postoperatorio. La dosis de antiviral profiláctico será la usual (Aciclovir 400mg cada 12 hrs. vo). Conclusión LaQHSes una de las causas principales de ceguera y/o pérdida de función visual en el mundo desarrollado y sigue siendo hoy en día un desafío para el oftalmólogo general así como para el especialista en segmento anterior; la variabilidad de presentaciones propone una encrucijada dado los diagnósticos diferenciales y su capacidad de simular otro tipo de cuadros. Por lo anterior, se propuso un esquema que simplifica el acercamiento al diagnóstico enfocado en optimizar el tratamiento de diferentes presentaciones que tienen un tratamiento común; de esta forma se pretende que el manejo sea oportuno y adecuado, tanto en la fase de tratamiento médico inicial, así como en la profilaxis para el enfrentamiento crónico y las eventuales cirugías a las que será sometido el paciente con el fin de poder realizar una rehabilitación visual. Fig. 4 . ClasificacióndeQHS. El tratamientode laQHSdependeráde la formadepresentación, por loquees primordial definirlapara iniciarlo precozmente. QPP/DALK • Evidencia I • Pro laxis preoperatoria y hasta 1 año post operatorio Catarata • Evidencia III • Pro laxis recomendada · Pre operatoria 24 · Post operatoria hasta cese de corticoides • Evidencia III • Pro laxis recomendada · Pre operatoria 24 · Post operatoria hasta cese de corticoides LASIK / PRK / PTK
19 Herpes Corneal… ¿Es tan simple? BIBLIOGRAFÍA 1. Dawson CR; Jones DB; Kaufman HE; Barron BA; Hauck WW; Wilhelmus KR; The Herpetic Eye Disease Study: Strategies of design and data analysis [Abstract]., Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31:553 2. Vidal E. Inoculabilité des pustules d’ecthyma. Ann Dermatol Syphiligr. 1873;2:350–358 3. Farooq AV, Shukla D. Herpes simplex epithelial and stromal keratitis: an epidemiologic update. Surv Ophthalmol. 2012;57:448–462 4. B. Martin-Escuer, Cordero-Coma, PerezDiez, Garzo-Garcia; Queratouveitis Herpetica bilateral en paciente inmunocompentente. Arch. Soc. Esp. Oftalmol 2015; 90(1):30-32 5. Derham AM, Chen E, Bunya VY, O´Malley RE; Bilateral Herpetic Keratitis After Bilateral Intravitreal Bevacizumab for Exudative Macular Degeneration; Cornea. 2017 Jul;36(7):878-879 6. Molina Fernandez JJ y cols. Caracteristicas microbiológicas de los Herpes Virus, Epidemiologia y etiopatogenia de la infección herpética del segmento anterior. 1ed Santander: Mac Line; 2009 p 14-24 7. Praidou et al, Bilateral Herpes simplex keratitis presenting as peripheral ulcerative keratitis. Cornea. 2012;31: 570-1 8. James Chodosh, MD, MPH,*† and Lawson Ung, MD*†Cornea Supplement to Volume 39, Number 11, November 2020 Innovation in HSV Keratitis
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile RESUMEN Caso Clínico: Paciente de sexo femenino de 67 años que consulta por un aumento de volumen indurado del tercio lateral del párpado superior de crecimiento lento e indoloro de 10 años de evolución. En la imagen de la Tomografía computada se identifica una masa que compromete glándula lagrimal, desplaza el globo ocular y remodela tejido óseo orbitario. Se realiza escisión de lesión identificándose un tumor mixto benigno de la glándula lagrimal compatible con adenoma pleomórfico. Discusión: Los tumores de la glándula lagrimal son raros. El Adenoma pleomórfico es el tumor benigno más frecuente de esta glándula. Se suele presentar como una masa palpable que causa un aumento de volumen en la zona de la glándula lagrimal, de crecimiento lento e indoloro al que puede asociarse estrabismo y aumento de la presión intraocular. Su escisión completa es necesaria por el riesgo de recidiva. En la histología se aprecia un tumor epitelial mixto de características benignas, sin signos de atipia. Luego de su extracción suele tener un curso benigno con escasa recurrencia. Palabras Clave: Adenoma pleomórfico, Tumor de glándula lagrimal ADENOMA PLEOMÓRFICO DE LA GLÁNDULA LAGRIMAL, A PROPÓSITO DE UN CASO. Dr. Dante Ganora H2, Dra Fernanda Flores C1, Dr. Pablo Pérez F1, Pablo Herrera N2 INTRODUCCIÓN Los tumores de la glándula lagrimal si bien tienen una incidencia que es de menos de 1/1.000.000 por año; representan casi el 10% de las lesiones de presentación intraorbitaria y entre el 5 y el 7,5% del total de los tumores intraorbitarios1.Las lesiones epiteliales corresponden a entre el 20-30%de todas las lesiones orbitarias y el resto son atribuibles a otras lesiones tumorales, a lesiones inflamatorias, tumorales, linfoideso tambiéna lesionesmetastásicas. En el grupo de las lesiones epiteliales, el 55% son benignos, mientras que el 45% es maligno. Dentro de las lesiones benignas la más frecuente es el Adenoma Pleomórfico, seguido del Dacriocistocele; mientras que en el grupo de lesiones malignas la más común es el Carcinoma Adenoideo Quístico que corresponde al 66%de este tipo de lesiones, seguido por el carcinomadel AdenomaPleomórfico conun18% de prevalencia, luego el Adenocarcinoma Primario que representa el 9% de este tipo de lesiones y el Carcinoma Mucoepidermoide demenor frecuencia. El Adenoma Pleomórfico, también llamado “Tumor Mixto Benigno”, es la tumoración epitelial benigna más frecuente de la glándula lacrimal representando aproximadamente el 50%de los tumores epiteliales y aproximadamente un 25% del total de tumores de la glándula lagrimal2. Afectan conmayor frecuencia al lóbulo orbitario y se presenta aproximadamente un 60% en hombres y un 40% en mujeres, aunque hay series en que la incidencia es igual entre hombres y mujeres3,4. Es más frecuente entre la tercera y la quinta década de vida, con un promedio de 39 años de edad, aunque hay reportes de casos de pacientes desde los 6 a los 80 años5. El tiempomediode evolución al momento de la consulta de los pacientes que se presentan con esta patología es de entre 1 y 3 años6. 1.- Oftalmólogo Hospital San Juan De Dios. 2.- Residente Oftalmología Universidad de Chile, Hospital San Juan de Dios.
21 Adenoma Pleomórfico de la glándula lagrimal, a propósito de un caso. Tal como el Adenoma Pleomórfico de las glándulas salivales, el de la glándula lagrimal se presenta clínicamente como unamasa indolora, palpable y de crecimiento lento7. Al de la glándula lagrimal además se suma en su presentación clínica una proptosis progresiva asociada a diplopia, otras alteraciones visuales y desplazamiento inferonasal del globo ocular 8,9. Gran parte de los pacientes refiere al momento del diagnóstico haber tenido la presencia de síntomas durante un año o más tiempo10. Su diagnóstico prequirúrgico se realiza a través de la clínica y las imágenes, ya que la biopsia incisional está contraindicada por posible diseminación celular tumoral1, siendo clave su manejo a través de una escisión in toto con conservación de su cápsula; del que se obtiene su diagnóstico histopatológico definitivo luego de la remoción de lamasa tumoral5,10. En el análisis histológico, el Adenoma Pleomórfico de la glándula lagrimal es idéntico a otros tumores originados en glándulas salivales, así como también en otras glándulas serosas del organismo7. Está formado por cordones de túbulos epiteliales bien diferenciados derivados de los conductos de la glándula, inmersos en tejido conectivomixomatoso 8. A continuación se expone el caso de una paciente que se presenta en el Servicio de Oftalmología del Hospital San Juan de Dios. Dada la importancia de su diagnóstico temprano y su manejo diferente a otras patologías benignas haremos un repaso de esta patología, detallando sus características clínicas, imagenológicas e histológicas. Caso clínico Paciente de sexo femenino de 67 años que consulta por un aumento de volumen en la zona de la órbita temporal superior de crecimiento lento e indoloro de aproximadamente 10 años de evolución. En el examen clínico destaca un masa indurada en el tercio lateral del párpado superior asociado a una hipotropia del ojo derecho de aproximadamente 1 mm que no generaba diplopia, y en la que no se encuentran adenopatías palpables en cara y cuello. A esto se asociaban presiones intraoculares normales, una agudeza visual de 20/25 del ojo derecho y de Cuenta dedos del Ojo izquierdo asociada a una lesión macular atrófica central en el ojo izquierdo y drusas bilaterales, sin otros hallazgos destacables en el segmento anterior. (Figura 1). Fig. 1.
ANALES OFTALMOLÓGICOS Tomo VII • Vol. VI • N˚1 • 2020 • Santiago - Chile Fig. 2. Se le solicita una tomografía computada de órbita derecha con contraste en la que se identifica en el cuadrante superoexterno en la región anterior de la órbita derecha y a nivel del reborde orbitario, una masa redondeada de aproximadamente 22 mm por 13 mmque compromete glándula lagrimal, que presenta calcificaciones excéntricas, contacta el globo ocular y los músculos recto superior y recto lateral, desplazándolos, la cual también remodela tejido óseo adyacente orbitario, principalmente la pared posterolateral de la órbita, determinando en esta última una solución de continuidad de 4mm(Figura 2). Luego de analizado el caso, se decide una intervención quirúrgica de la lesión, en la que se realiza extracción de la lesión por vía palpebral superior a través de una incisión de 4 cmen el pliegue del párpado superior y mediante divulsión roma y cortante se logra acceso a través del músculo orbicular, extrayéndose lesión in toto junto a su cápsula y tejido glandular normal. En el informe anatomopatológico se evidencia una lesión bien delimitada, encapsulada con presencia de estructuras ductales compuestas por una capa interna de células epiteliales columnares o cúbicas y una capa externa de células de aspectomioepitelial, que se dispone en un estroma mesenquimático mixoide con áreas condroides. En algunas regiones se reconocen áreas de calcificación de tipo distrófica, compatibles con un Tumor Mixto Benigno de la Glándula Lagrimal de 2 centímetros en su ejemayor; compatible con un Adenoma Pleomórfico de dicha glándula, sin observarse zonas de atipia omalignidad. El postoperatorio es satisfactorio y tras 6 meses de seguimiento no ha habido señales de recidivas. Discusión Ante un paciente con un aumento de volumen de la glándula lagrimal, el aspecto clínico y el radiológico se convierten en factores determinantes para el diagnóstico de sospecha, puesto que no es posible hacer una biopsia incisional por elevado riesgo de recidiva del 3% a los 5 años y de malignización que es un 32% a los 5 años.1-5,10. Las tomografías computadas de órbita de un Adenoma Pleomórfico normalmentemuestran una masa bien circunscrita con acentuación en la fosa lagrimal, por lo general con alguna alteración ósea asociada 11. De las distintas formas de alteraciones óseas en los tumores de la glándula lagrimal, el Adenoma Pleomórfico puede presentar desde una leve calcificación y, más excepcionalmente, esclerosis del hueso adyacente4,8, hasta una excavación de la pared ósea que es lo más característico del este tipo de lesiones, y que es lo que se evidencia en este caso1. Esto se produce porque la masa estimula la osteosíntesis y la osteólisis del hueso con el paso del tiempo, el que se termina manifestando como una erosión ósea en la zona asociada a la lesión. Estos hallazgos junto con orientar el diagnóstico de Adenoma Pleomórfico, también sugieren cronicidad de la lesión por el tiempo que requiere el proceso de erosión, osteólisis y osteosíntesis5. Hay que tener presente eso sí que estos hallazgos también pueden verse en algunos casos de Carcinomas de Glándula Lagrimal que es uno de los diagnósticos diferenciales más importantes de esta patología1. Las series de Adenomas Pleomórficos encuentran este hallazgo radiológico entre un 70%6 y un 85%10 aunque algunos estudios indican que el uso de tomografía computada de órbita junto a la radiología convencional podría elevar el número a un 98% de los casos10. El aspectomacroscópico de la lesión una vez extraída, es el de un tumor encapsulado amarillento y de consistencia sólida. El análisis histopatológico de
23 Adenoma Pleomórfico de la glándula lagrimal, a propósito de un caso. la lesión muestra un tumor mixto con elementos epiteliales tales como conductos, túbulos, cordones, perlas córneas y tejido mesenquimático mixoide y sustanciamucinosa; acompañado de tejido linfoide y zonas de fibrosis reactiva con estructuras quísticas ocasionales. Todo lo anterior está a su vez rodeado por una cápsula a la que invaden los elementos epiteliales como en este caso. Inmunohistológicamente el tejido es positivo a la marcación de citoqueratina 4. En el diagnóstico diferencial aparte del Carcinoma de la Glándula Lagrimal ya mencionado, hay que tener presente a los tumores epiteliales malignos, como el Carcinoma Adenoideo Quístico, que se ven como masas mal definidas y que ocasionalmente invaden la órbita circundante. Otro tipo que se debe descartar son los tumores linfoideos, los que por lo general tienden a adherirse al hueso orbitario y al globo ocular7. Patrones como la aparición de erosión ósea, un crecimiento relativamente rápido de la lesión, la invasión espicular o una esclerosis ósea definida deben hacernos sospechar un origen maligno. La presencia de dolor podría traducir invasión perineural secundaria; lo que es también un signo que debe orientarnos a un origen maligno de la lesión. Eso sí debemos tener en cuenta que el dolor también está presente en aproximadamente un 10% de los Adenomas Pleomórficos de la Glándula Lagrimal3-5. La confirmación anatomopatológica nos permite el diagnóstico definitivo y la exéresis completa, ya sea a través de una orbitotomía lateral o transpalpebral anterior; como en nuestro caso, es el manejo definitivo pues disminuye radicalmente la posibilidad de recidiva o transformaciónmaligna en este caso1. Es necesario extraer la masa por completo para evitar colonias celulares con potencial para recidivar o malignizarse9-12. Como hemos revisado, varias otras lesiones pueden afectar la glándula lagrimal, ya sea otros tumores benignos, lesiones inflamatorias o linfoideas1,13; las que deben ser planteadas dentro del diagnóstico diferencial del Adenoma Pleomórfico de la Glándula lagrimal, pero que tienen características clínicas, radiológicas y de evolución clínica diferentes, lo que permiten su diferenciación y un correcto manejo para evitar progresión y malignidad o siembras y recidivas como en este caso14. BIBLIOGRAFÍA 1. Pang L. Hallucinations experienced by visually impaired: Charles bonnet syndrome. Optom Vis Sci. 2016;93(12):1466–78. 2. Niazi S, Krogh Nielsen M, Singh A, Sørensen TL, Subhi Y. Prevalence of Charles Bonnet syndrome in patients with age-related macular degeneration: systematic review and metaanalysis. Acta Ophthalmol. 2020;98(2):121–31. 3. Muñoz H, Vargas A, Cortés HM, Rueda AV. Artículos. XXXVI(2):292–306. 4. Forgnone I, Siguero Angui A. Alucinaciones visuales sin deterioro cognitivo. Síndrome de Charles Bonnet. Un síndrome poco conocido. Semergen [Internet]. 2016;42(3):e17–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j. semerg.2015.02.009 5. Singh A, Sørensen TL. The prevalence and clinical characteristics of Charles Bonnet Syndrome in Danish patients with neovascular age-related macular degeneration. Acta Ophthalmol. 2012;90(5):476–80. 6. Jackson ML, Ferencz J. Cases - Charles Bonnet syndrome: Visual loss and hallucinations. Cmaj. 2009;181(3–4):175–6. 7. Dominic H. Ffythe D. Visual hallucinatory syndromes. Dialogues Clin Neurosci. 2007;9:173-189. 2007;173–89. 8. O’brien J, Taylor JP, Ballard C, Barker RA, Bradley C, Burns A, et al. Visual hallucinations in neurological and ophthalmological disease: Pathophysiology and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020;91(5):512–9. 9. Waters F, Collerton D, Ffytche DH, Jardri R, Pins D, Dudley R, et al. Visual hallucinations in the psychosis spectrum and comparative information from neurodegenerative disorders and eye disease. Schizophr Bull. 2014;40(SUPPL. 4):233–45. 10. Burke W. The neural basis of Charles Bonnet hallucinations: A hypothesis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(5):535–41. 11. Vojniković B, Radeljak S, Dessardo S, ŽarkovićPalijan T, Bajek G, Linšak Ž. What associates Charles Bonnet syndrome with Age-Related Macular Degeneration? Coll Antropol. 2010;34(SUPPL. 2):45–8. 12. Cummings JL, Miller BL. Visual hallucinations. Clinical occurrence and use in differential diagnosis. West J Med. 1987;146(1):46–51.
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