SAVALnet PY

https://www.savalnet.com.py/mundo-medico/reportajes/los-misterios-del-efecto-nocebo.html
30 Octubre 2017

Los misterios del efecto nocebo

Aunque su comprensión científica es todavía incipiente, no se puede ignorar que, consciente o inconscientemente, se trata de un fenómeno que ronda cada vez más en las consultas médicas. En su adecuada gestión está una de las claves.

Las expectativas sobre los posibles beneficios o efectos adversos que un tratamiento puede presentar en un paciente adquieren un rol relevante en el proceso terapéutico. Y es que la administración de medicamentos se acompaña de la aparición de reacciones positivas y otras indeseables, que no siempre son resultado del mecanismo farmacológico.

En el primer caso hablamos del conocido efecto placebo, término que deriva del verbo latino placere, que significa “complacer”, y que fue acuñado por el anestesista estadounidense Henry K. Beecher en 1955. En términos sencillos, aquí los pacientes creen, falsamente, estar recibiendo un tratamiento, y pese a no ser así, aseguran sentirse mejor. Los médicos conocen de sobra las implicancias de este escenario y están conscientes que se debe gestionar de una manera adecuada.

Actualmente, el uso más importante de los placebos se da en los ensayos clínicos controlados. En las investigaciones de laboratorio y en la fase prueba de fármacos, se busca definir sus efectos dividiendo a los participantes en dos grupos seleccionados aleatoriamente, de modo que uno de estos recibe la medicación (grupo experimental) y otro una sustancia inerte o placebo (grupo control). Si el fármaco es efectivo, los resultados correspondientes al grupo experimental muestran diferencias estadísticamente significativas respecto de los resultados obtenidos en el grupo control.

Una investigación desarrollada por neurólogos de la Universidad de Michigan (Estados Unidos) determinó los mecanismos cerebrales que explican el efecto placebo, esa “capacidad” que tienen algunas personas para curarse o aliviar un dolor tomando una falsa medicina, inocua y sin eficacia alguna, y que es prescrita por muchos médicos.

Cuando un individuo cree que va a tomar una medicina, su cerebro activa una región vinculada a la capacidad de experimentar un beneficio o una recompensa, el núcleo accumbens, y segrega dopamina, provocando el alivio al dolor. Los científicos descubrieron que el grado en que una persona responde a un tratamiento de placebo está vinculado a la actividad que registre el área del cerebro destinada a obtener un beneficio o una recompensa. El núcleo accumbens forma parte del sistema límbico, un conjunto de estructuras que se ubican alrededor del tálamo y debajo de la corteza cerebral que comprende una serie de áreas del córtex cerebral y algunos núcleos más internos que se ocupan principalmente del comportamiento relacionado con los impulsos básicos de supervivencia animal: alimentación, sexualidad, comportamiento emocional y defensa física.

Ahora bien, el efecto nocebo es mucho menos conocido, a pesar de que puede constituir una fuente importante de reacciones adversas que se atribuyen al tratamiento farmacológico. La influencia negativa de las expectativas sobre los efectos secundarios de una intervención médica ha sido mucho menos estudiada por la ciencia, sin considerar que este misterioso nocebo es tan real como el placebo y exige la misma atención.

Básicamente, nos encontramos frente a una reacción adversa a un medicamento. Etimológicamente, su nombre también proviene del latín y significa ‘te haré daño’. ¿Cuál es su mecanismo? Es precisamente ahí donde radica el problema: no existe completa claridad. 

Cuando una persona se somete a una terapia, lo hace esperando una respuesta positiva de su organismo, pese a haber sido tratado recibiendo un medicamento o terapia falsa, pero inocua. Es el efecto placebo, lo sabemos, pero la mente también puede jugar en contra. Por ejemplo, si a un individuo se le entrega una pastilla y se le asegura, falsamente, que además de curar su dolor de cabeza podría provocarle irritación en las manos, el paciente que presenta el efecto secundario experimenta el factor nocebo. El subconsciente provoca el desarrollo de una afección negativa que la persona cree posible ante cierto tratamiento que nunca recibió.

En todos los ensayos clínicos sobre la eficacia de un medicamento, siempre hay pacientes que abandonan el experimento por los efectos secundarios. Cuando se desenmascara su identidad para analizar los resultados, resulta que algunos de ellos estaban incluidos en el grupo que no había recibido el fármaco sino un placebo. Los efectos adversos que experimentaron los pacientes no pueden ser atribuidos al fármaco, porque no se les administró, ni tampoco al placebo que recibieron, porque es una sustancia inerte. Aunque son efectos reales (dolor, náuseas, pérdida de apetito, picor, problemas de sueño, etcétera.) hay que considerarlos, en principio, como efectos psicogénicos, es decir inducidos consciente o inconscientemente por el cerebro. Un metaanálisis ha cuantificado que podrían ser uno de cada veinte los pacientes que abandonan un ensayo por el efecto nocebo, un fenómeno que no es fácil de estudiar, aunque algo se va avanzando.

Tal como ocurre con el efecto placebo, todo acontece en el sistema nervioso central. Se postulan algunos mecanismos que podrían estar implicados en su aparición. En el ámbito psicológico, es importante la consideración de las expectativas, el aprendizaje y el condicionamiento clásico. Menos conocido es su sustrato neuroquímico, pero se han planteado las posibles interacciones entre opioides endógenos y colecistocinina. En la práctica clínica, se debe tomar en cuenta la presencia de efecto nocebo en los pacientes que presentan trastornos inespecíficos frecuentes asociados a la administración de medicamentos y que somatizan con facilidad.

Los resultados de un estudio publicado en la revista Science, (“Nocebo effects can make you feel pain”, DOI: 10.1126/science.aap8488), además de revelar que los efectos placebo y nocebo comparten bases neurológicas, indican que incluso el precio es un factor que puede influir en el tratamiento.

Un grupo de investigadores de la Universidad de Medicina Hamburg-Eppendorf (Alemania) detectó, en 49 voluntarios, que aquellos que recibieron el “falso fármaco” más barato creyeron estar experimentando efectos adversos mucho más graves cuando el placebo aparecía etiquetado como más caro. Los académicos sostienen que las regiones cerebrales responsables de los procesos cognitivos pueden influir en la sensación de dolor a nivel medular.

Con el objetivo de estudiar las causas neurológicas del efecto nocebo, el equipo liderado por Alexandra Tinnermann desarrolló un nuevo método de imagen por resonancia magnética funcional (IRMf) para medir las actividades simultáneas que ocurren en todo el sistema nervioso central: la corteza cerebral, el tronco encefálico y la médula espinal.

Se reclutaron a 49 personas en un ensayo para probar una supuesta crema contra el picor que, en realidad, no contenía ningún ingrediente activo, era un nocebo. A los participantes se les comentó que uno de los efectos secundarios de la crema era una mayor sensibilidad al dolor, pero mientras que a un grupo de voluntarios se les comunicó que la crema era muy cara, a otros se les hizo creer que era muy económica. Y los resultados fueron sorprendentes. Aquellos que usaron la crema “costosa” tenían una mayor sensibilidad en una prueba de tolerancia al calor y estos efectos del nocebo se volvieron más pronunciados con el paso del tiempo. Los investigadores descubrieron que ciertas partes de la médula espinal se activaron durante el dolor por efecto del nocebo y determinaron que las sensaciones alteradas en respuesta al precio están asociadas con diferencias en dos regiones cerebrales: la sustancia gris periacueductal y la corteza cingulada anterior rostral.

“La percepción de los voluntarios sobre que una crema más cara ofrece mejores resultados terapéuticos, mientras que la más económica tiene más efectos adversos, podría justificar estos resultados. La comprensión de estos dos procesos, nocebo y placebo, podría ser de gran utilidad para el tratamiento del dolor crónico”,  afirman los miembros del equipo.

Por su parte, Luana Colloca, doctora de la Universidad de Maryland (EE.UU.), comenta que “el nocebo contrasta con las esperanzas positivas que desencadena el efecto placebo. En términos evolutivos, los efectos de nocebo y placebo coexisten y favorecen mecanismos perceptivos que anticipan amenazas y eventos peligrosos (efectos nocebo) y promueven conductas apetitivas y de seguridad (efectos placebo)”.

La docente cree que debido a que el nocebo y el placebo contribuyen a los efectos secundarios percibidos y pueden influir en los tratamientos y en la adherencia de los pacientes a la medicación, hay que considerar cómo evitarlos en los ensayos clínicos, por ejemplo, adaptando la comunicación paciente-médico sobre los eventos adversos con expectativas de mejoría de los resultados.

“El año pasado, la revista The Lancet lanzó la voz de alarma sobre el efecto pernicioso que estaba teniendo la difusión, no siempre ajustada a la realidad, de los potenciales efectos adversos de las estatinas. La evidencia científica muestra que los beneficios de estos fármacos sobrepasan con mucho sus potenciales efectos secundarios. Solo en el Reino Unido, se calcula que evitan cada año 80.000 infartos e ictus. Sin embargo, la polémica información sobre los efectos adversos de las estatinas ha contribuido a que 200.000 pacientes de ese país dejaran de tomar estos fármacos que reducen los niveles de colesterol y ayudan a prevenir accidentes cerebrovasculares. El caso de las estatinas ilustra cuál puede ser el impacto terapéutico de un efecto nocebo mal gestionado. Aunque su comprensión científica sea todavía incipiente, no se puede ignorar que, de forma consciente o inconsciente, el efecto nocebo está siempre rondando por la consulta. Y a los clínicos no les queda más remedio que asumirlo y aprender a gestionarlo en su comunicación con los pacientes”, asegura Gonzalo Casino, doctor en ciencias biosanitarias, investigador y periodista científico de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, España.

Equipos científicos de diferentes centros especializados del mundo trabajan para comprender plenamente los mecanismos fisiológicos que participan en este complejo proceso y a partir de ahí desarrollar estrategias para reducir los efectos nocebo.

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

Mundo Médico

Destacado Agenda de Eventos

Congreso Internacional de Medicina de Urgencias y Reanimación 2024

21 Febrero 2024

Evento que tiene como objetivo fomentar la investigación en Medicina de Emergencias al compartir sus resultados y discutir la evidencia...

Destacado Galería Multimedia

Educar para prevenir

11 Octubre 2023

Organizadores, ponentes, participantes y auspiciantes dieron por finalizado el IV Congreso Interamericano de Prevención Cardiovascular d...

VI Simposio Internacional de Glaucoma

13 Septiembre 2023

Según cifras de las Organización Mundial de la Salud, hasta 80 millones de personas podrían padecer glaucoma y, de ellos, aproximadame...