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18 Junio 2018

Dr. Ignacio Alfaro Pérez:

“Las enfermedades inflamatorias intestinales son un problema global”

Durante el último Congreso americano de gastroenterología realizado en Washington, el especialista fue nombrado representante de la Organización panamericana de Crohn y colitis ulcerosa. Según plantea, el manejo futuro de estas patologías es la terapia con moléculas orales.

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son un conjunto de patologías crónicas de curso recurrente y causa desconocida en las que se engloban principalmente la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas evolucionan de manera impredecible con episodios de remisión, que es cuando el paciente no tiene síntomas y puede llevar una vida normal, y periodos de brote o reactivación.

Así lo explica el doctor Ignacio Alfaro Pérez, gastroenterólogo del Hospital Guillermo Grant Benavente y Clínica Sanatorio Alemán (Chile). El facultativo integra la Agrupación de trabajo en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa (Acteccu) y en el último Congreso americano de gastroenterología, efectuado en Washington (Estados Unidos), fue nombrado representante de la Organización panamericana de Crohn y colitis ulcerosa (Pancco).

“Discutimos proyectos regionales, orientados a la formación de gastroenterólogos en Crohn y colitis ulcerosa. Mi participación se vincula con la investigación y docencia, y actualmente estamos realizando un estudio para determinar la epidemiología de estas enfermedades a nivel panamericano”.

Según detalla el profesional, especializado en gastroenterología y EII en el Hospital Clínico de Barcelona (España), “hasta 1960 la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa eran consideradas poco comunes y estaban presentes básicamente en países desarrollados y en algunos sectores de Asia. En las dos décadas siguientes la incidencia y prevalencia de las patologías crecieron de forma acelerada, en particular en el norte de Europa y América, hasta que en 2008 ambas se convirtieron en un problema global”.

- ¿Cuál es el escenario en Sudamérica?

Lamentablemente en la actualidad no existen datos concretos en cuanto a la etiología y epidemiología de ambas enfermedades. Lo único que puedo decir, en base a mi experiencia clínica, es que en todo el mundo hay pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales y cada vez son más.

- ¿Qué causa estas enfermedades?

No sabemos por qué se manifiestan estas patologías y tampoco cuál es su cura. La hipótesis hasta ahora es que la enfermedad se presenta por una mezcla de tres factores. Primero, pacientes con predisposición genética, como concluyen varios estudios. Segundo, algún elemento ambiental como puede ser tomar antibióticos, antiinflamatorios, tener una gastroenteritis, porque es bastante común que estas enfermedades se gatillen después de una infección intestinal. En ocasiones, el sistema inmune de este paciente tiene una reacción exagerada, desproporcionada, y al creer que el intestino es algo extraño lo ataca. Lamentablemente estos ataques se transforman en algo recurrente y crónico, desarrollándose las EII.

- Diferenciemos las dos más importantes…

La colitis ulcerosa afecta al colon en una extensión variable en cada paciente, pudiendo ser leve, moderada o grave. Lo más común es que la afectación comienza sobre el ano y según la sección comprometida tiene distintos nombres: proctitis (última parte del recto), proctosigmoiditis (recto y sigma), colitis izquierda (colon izquierdo hasta el ángulo esplénico) y colitis extensa (se extiende más allá del ángulo esplénico). 

En tanto, la enfermedad de Crohn se manifiesta de forma diferente y su comportamiento puede ser estenosante y/o penetrante (fístulas). La afectación es discontinua, comprometiendo cualquier tramo desde la boca hasta el ano. Mientas la colitis ulcerosa afecta solo la primera capa o mucosa, en el Crohn la afectación es transmural, es todo el segmento inflamado. Lo más típico es que la afectación sea en el íleon terminal, que es la unión del intestino delgado con el colon. Además se puede presentar en el segmento descrito y en el colon y, finalmente, solo en el colon. También en las ubicaciones altas, como el intestino delgado alto, esófago y estómago, que son menos frecuentes. 

En la colitis hay inflamación, diarrea y sangre. En tanto en el Crohn, también puede haber inflamación, dolor, diarrea, calambres, anemia, pero la sintomatología del paciente habitual puede variar con los años y la enfermedad se va complicando si no es tratada de forma oportuna. La inflamación muchas veces se traduce en estenosis (zonas del intestino que se cierran provocando vómitos, dolor y mala digestión), obstrucción intestinal y las fístulas, último parámetro de evolución de esta patología.

- Aquí la complejidad es mayor

Como en la enfermedad de Crohn el compromiso es de toda la pared del intestino, al aparecer una fístula el manejo es más difícil. La fístula es básicamente una úlcera que comienza en la superficie y que se va haciendo cada vez más superficial, conectando el intestino con una estructura vecina que no debería estar comunicada con este órgano. La fístula es como un puente entre dos estructuras que no debería existir. Es la afectación más grave y la de más tardía aparición.

- No siempre se correlacionan la extensión de la zona comprometida con la gravedad del cuadro

Efectivamente, hay pacientes que pueden tener todo el colon inflamado y presentar una actividad clínica mínima o leve, mientras que otros pueden padecer una proctitis e ir veinte veces al baño, con incontinencia y una peor calidad de vida.

- Comparemos los síntomas…

En la colitis ulcerosa se presenta diarrea, emisión de sangre en las deposiciones (a veces de forma aislada), síndrome rectal (tenesmo, urgencia e incontinencia), fiebre, dolor abdominal, fatiga y pérdida de peso y apetito. Por su parte, la enfermedad de Crohn produce diarrea (normalmente sin sangre), dolor abdominal más intenso, masa abdominal palpable en la exploración física, fiebre, pérdida de peso y nauseas o vómitos.

- ¿Existen manifestaciones de las EII fuera del tracto gastrointestinal?

Muchos pacientes tienen manifestaciones clínicas en otros órganos y sistemas. Una de las más graves es el riesgo de perder la visión o agudeza visual cuando se presenta uveítis o epiescleritis, básicamente una hinchazón y enrojecimiento del ojo. No es algo transitorio, al contrario, es prolongado y no se cura sin el tratamiento adecuado de un oftalmólogo. También son bastante comunes las complicaciones articulares y dermatológicas y algunas enfermedades del hígado.

- ¿Qué ocurre con la enfermedad perianal?

Está presente hasta en un 30 por ciento de los pacientes con Crohn, aunque eventualmente pueden aparecer fístulas en algunos pacientes con colitis, pero en un porcentaje mucho menor. En las personas con Crohn que hacen fístulas, el cuadro comienza a manifestarse con una úlcera que busca un trayecto de salida, pudiendo atravesar los esfínteres y salir a la superficie, lo que es fácil tratar mediante cirugía. Pero hay otras más complejas que toman trayectos hacia la parte superior, esto genera dolor, se infecta y da absceso, disminuyendo notoriamente la calidad de vida.

- ¿Cuáles son los métodos diagnósticos y de seguimiento?

Es mucho más común tener una gastroenteritis que una colitis ulcerosa, por lo tanto lo primero es ver si el paciente tiene una infección. Si los síntomas continúan se debe practicar una colonoscopía, cuya ventaja es que permite una excelente visualización de las zonas afectadas, tanto para la colitis ulcerosa como para el Crohn. Podemos observar, biopsiar y hacer el diagnóstico diferencial. También se pueden hacer radiografía de abdomen, ecografía, tomografía computarizada y resonancia, que en los últimos años ha aumentado su uso en la enfermedad de Crohn más que en la colitis ulcerosa porque permite ver con precisión la afectación de la enfermedad y los segmentos más altos que no se pueden visualizar bien con la endoscopía. No hay ningún examen que por sí solo haga el diagnóstico de Crohn o colitis, se deben complementar.

- ¿Qué pacientes tienen mayor riesgo?

Los factores de mal pronóstico es la edad temprana de aparición de estos cuados, mientras más joven es peor el pronóstico. Hábitos como el tabaco, ya que los pacientes con Crohn y que fuman tienen una peor evolución y no responden bien al tratamiento. También depende del fenotipo de la enfermedad, esto básicamente en el Crohn. Si un paciente debuta con una enfermedad fistulizante, con fístulas perianales, en el intestino u otros órganos tiene un peor pronóstico que un paciente que solo tiene inflamación. Por último, la extensión, ya que mientras más extensa es la patología, tanto en la colitis como en el Crohn, la evolución es más compleja. Esto no significa que estén condenados a un futuro catastrófico ni mucho menos, solo deben ser abordados con prontitud y tener una actitud proactiva hacia ellos. La terapia busca que los síntomas desaparezcan y, en segundo lugar, curar la mucosa, porque de lo contrario el paciente se expone a más ingresos hospitalarios, corticoides, infecciones, peor calidad de vida y mayor riesgo de cáncer y cirugía.

- ¿Son efectivos los tratamientos?

Cada vez tenemos mejores tratamientos. Si bien están lejos de ser óptimos, son mucho mejores a lo que existía hace 15 años. Actualmente, la terapia más potente es la biológica y sus resultados, al cabo de doce meses, son efectivos en un porcentaje cercano al 50 por ciento. Es la mitad de los casos, pero antes teníamos casi nada. El futuro del tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales son las moléculas orales.

- ¿Cuáles son las terapias disponibles?

Siempre son tratamientos personalizados y su escala progresiva, dependiendo de la gravedad del caso, comienza con salicilatos (básicamente en la colitis ulcerosa), corticoides (principalmente para tratar el brote en agudo, pero no a largo plazo por sus efectos secundarios), inmunosupresores (control de las defensas, evitando que ataquen al intestino del paciente), terapia biológica, ensayos clínicos y finalmente la cirugía (cuando la persona no responde a los tratamientos anteriores o bien cuando tiene un brote grave que no da tiempo para otra alternativa).

Por Óscar Ferrari Gutiérrez

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