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La evaluación y el tratamiento del dolor es una parte esencial de la práctica pediátrica, que ha sido pobremente apreciada debido a que el niño pequeño es incapaz de comunicar claramente sus sensaciones. Esto ha llevado a acumular diversas creencias sociales y prejuicios en relación a que el niño, a causa de su inmadurez biológica, no percibe el dolor en la misma forma e intensidad que el adulto.

En este sentido, y para contribuir en la capacitación al respecto, el doctor Hernán García, especialista en medicina paliativa, abordó el tema del manejo del dolor infanto juvenil en un encuentro organizado por la Asociación Paraguaya para el Estudio y Tratamiento del Dolor.

- Doctor ¿qué debe tener en cuenta el médico al abordar el dolor en pacientes pediátricos?

En principio como estuvimos diciendo en la charla, tener la idea y la predisposición de que los niños también sienten dolor, que muchas veces hay procedimientos dolorosos que son necesarios pero que también hay estrategias para poder aliviarlos. A veces se cree que cualquier costo para la cura es aceptable, incluido el dolor, y me parece que eso lo tenemos que ir desterrando, que uno se puede curar, puede recibir tratamiento, y que esos tratamientos pueden ser sin dolor. 

Me parece que otro de los desafíos, además de en principio considerar el dolor, es la evaluación en el paciente pediátrico, sabiendo que tenemos un grupo etario desde lactantes hasta adolescentes, tener en claro cuál es el desarrollo cognitivo e intelectual de cada grupo de acuerdo a la edad y también tenemos una gran población de pacientes no verbales, de pacientes preescolares y de pacientes con un daño o deterioro neurológico, lo cual representa un verdadero desafió al momento de la evaluación.

- ¿En los neonatos se debe tener muy en cuenta el relato de los padres?

Sin duda los padres son nuestros mejores informantes, porque uno ya sea en el consultorio o en la sala de internación, lo que ve es como decimos un instante, una foto, los padres nos pueden transmitir una cuestión un poco más dinámica y de evolución, entonces, lo que traen los papás es muy importante. A veces los papás ni siquiera saben qué es lo que le está pasando al bebé, porque son primerizos o porque el chiquito anterior no lo presentó y éste sí.

Lo relevante es no subestimar lo que dicen los padres, porque si hay algo que les preocupa a los padres por algo es, porque ellos conocen mejor que nadie a sus hijos, entonces no subestimar lo que dicen los padres, incorporar sus evaluaciones, y en los más pequeños lo que uno observa es cómo la conducta es modificada por la presencia del dolor. 

Los pediatras sabemos qué hace un bebé (come, duerme, se sonríe), si una de esas dimensiones está alterada probablemente algo esté pasando, ¿qué hace un chico más grande? juega, si el juego está replegado o el paciente está como más retraído, probablemente haya algo que esté modificando su conducta y eso puede ser el dolor.

- ¿Cuál es la mejor métrica para evaluar el dolor?

Para evaluar a los chicos pequeños como te decía anteriormente son las escalas conductuales, uno evalúa como la conducta se modifica frente a la presencia del dolor, para los chicos mayores lo estándar es la autorreferencia, cuánto le duele a este paciente, las diferentes escalas pueden ser, la escala numérica (del 0 al 10), la escala visual análoga o la escala de caras modificadas, donde las caras van de una cara mas confortable a una con mayor disconformidad. 

Lo importante es familiarizarse con una, entrenar a los padres  y en este caso al paciente para que nos diga cómo es el  dolor, y también nos sirve para medir cuál fue la respuesta de nuestra intervención a ese dolor, si le dolía por ejemplo un 8 sobre 10 después de tomar el analgésico, si eso bajó a 4, bajó a 2, desapareció o sigue en 8 sobre 10. 

Las métricas sirven para ver la evolución y la respuesta al tratamiento que nosotros instauramos, y algo también muy importante es que un paciente que viene con 1 sobre 10 de dolor, de manera estable, de repente vuelve a 8 sobre 10, bueno ahí hay que hacer un nuevo diagnóstico porque algo pasó.

- ¿El tratamiento siempre debe ser los más indoloro posible?

Sí, un poco lo que dije anteriormente, me parece que el costo por curarse o por recibir un tratamiento nunca puede ser el dolor, me parece que hay estrategias para aliviar el dolor que producen los procedimientos o los mismos tratamientos, como un postquirúrgico, por ejemplo.

- Al tratar a pacientes oncológicos, ¿se debe tener los mismos criterios al abordar el dolor?

Me parece que los criterios son para todos, es verdad que el paciente oncológico muchas veces tiene un pronóstico más incierto y además es un paciente al que vamos acompañar durante mucho tiempo, entonces uno va conociendo la dinámica familiar de ese niño, lo va conociendo al paciente y entonces puede abordar como yo decía la dimensión física y orgánica del dolor, pero también todas estas otras dimensiones que redundan en esto que hablábamos del concepto de dolor total. El dolor total significa que hay una parte que es un dolor físico, pero hay muchas otras dimensiones del dolor como el espiritual y emocional que también debemos ocuparnos.

Yo no diría que existe el dolor psicológico o espiritual, sí que son componentes del dolor, digamos, uno le puede aliviar el dolor físico y también abordar cuánto le preocupa ese dolor, sobre qué son esas preocupaciones, cómo ir habilitando espacios para que el paciente pueda hablar de este dolor, ir sacando sus propios temores y sus propias preocupaciones. Porque muchas veces a los adultos o al mismo equipo de salud no se nos ocurre qué le puede estar preocupando a ese niño o a esa familia, entonces es importante habilitar espacios para que surjan estas otras preocupaciones que reflejan estas otras dimensiones del dolor.

- ¿El dolor siempre debe ser causa para ir al médico?

Me parece que el dolor siempre cumple una función de alarma, algo está ocurriendo que me duele, en general cotidianamente cuando nos duele algo, uno le da una explicación más cotidiana, dormí mal, me golpeé, habrá sido tal cosa. Si ese dolor persiste y esas explicaciones más domésticas se diluyen es cuando consultamos al médico, el dolor cumple una función de alarma y hay que consultar.

Me parece que esto responde a muchas cuestiones culturales posiblemente, como en todos lados, me parece que siempre que hay un síntoma lo mejor es consultar, que el profesional diga si esto es para tener relevancia, jerarquizarlo o no, y esto también favorece al diagnóstico precoz de causas que pueden ser tratables, como los tumores óseos o cualquier otra enfermedad que tiene un tratamiento curativo posible.

- ¿Cómo ve el futuro del tratamiento del dolor?

A mi me parece que el alivio del dolor sin duda mejora la calidad de vida, que es un concepto muy subjetivo de cada persona, lo que es calidad de vida para vos, probablemente no lo sea para mí y viceversa, el futuro del dolor debe ser el alivio básicamente. El tratamiento farmacológico es solo una herramienta que tenemos, hay un montón de estrategias no farmacológicas que nos pueden ayudar, y el informar al paciente, el involucrarlo en el proceso de toma de decisiones y algunas otras estrategias más específicas como técnicas psicológicas conductuales cognitivas, también nos pueden ayudar, trabajar dicotómicamente no nos ayuda, tenemos que ser integrales en el abordaje del dolor.

- ¿Hoy el médico debe estar mucho más actualizado? 

El médico hoy no puede soslayar que hay montón de información que circula por redes sociales, por internet, al cual el paciente tiene acceso, algunas de buena calidad y otras no tanto. Creo que hay que escucharlo, afirmar los conceptos que están correctos y modificar y corregir aquellos conceptos que por ahí pueden ser erróneos. 

Dolor es lo que el paciente dice que le duele, no lo que a mí me parece, si el paciente dice que le duele, le duele, lo mismo que decía sobre los lactantes, no subestimar lo que nos dicen los padres, porque ellos conocer mejor que nadie a sus hijos.

Por Jhojhanni Fiorini