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04 Diciembre 2017

Coxiella burnetii: responsable de la fiebre Q

Los brotes epidémicos ocurridos en el sur de Chile confirmados en noviembre de 2017, representan una amenaza sanitaria para trabajadores agropecuarios y para la población residente en las zonas donde se ha detectado la bacteria. Las infecciones sintomáticas causadas por este patógeno se presentan tanto de forma aguda como crónica. La primera, caracterizada por una fase febril acompañada a menudo de dolor de cabeza y mialgia, puede ser autolimitada, mientras que la forma crónica cursa con endocarditis y ser potencialmente mortal. Para la forma aguda el tratamiento habitual considera la administración de doxiciclina por dos semanas, mientras que la enfermedad crónica requiere muchas veces de 18 a 24 meses de terapia antibiótica combinada con hidroxicloroquina. Se ha sugerido que la variabilidad en la expresión clínica de esta enfermedad se debe tanto a factores de riesgo del paciente, como al grado de exposición al patógeno y al grado de virulencia de la bacteria. 


La fiebre Q es una enfermedad zoonótica causada por la bacteria intracelular Coxiella burnetii. Este patógeno Gram negativo tiene una distribución casi mundial e infecta una amplia variedad de animales, incluidos mamíferos, aves, reptiles y artrópodos. Se cree que las especies reservorio más comunes que conducen a la exposición humana son los animales domesticados, específicamente cabras, ovejas y ganado. Los animales ganaderos comúnmente no sufren de enfermedades agudas cuando se infectan, pero C. burnetii puede replicarse con alta densidad en la placenta y conducir a la falla reproductiva en estos animales. Cuando C. burnetii se introduce en rebaños de ovejas y de cabras previamente no expuestos al patógeno, pueden ocurrir "tormentas de aborto" las que son a menudo la primera señal de la presencia de la bacteria. Durante el parto en estos animales, se liberan grandes cantidades del patógeno al medio ambiente, lo cual favorece el contagio de los humanos.

C. burnetii se transmite a las personas por inhalación de aerosoles que contienen la bacteria. Estos aerosoles a menudo provienen de desechos de animales o de fluidos de parto. Se cree que la inhalación produce infección de células monocíticas en el pulmón. C. burnetii se incorpora a través de la vía endocítica y permanece en una vacuola donde se replica lentamente. Con el tiempo, puede proliferar una gran cantidad de bacterias en estas vacuolas, y su salida desde las células infectadas libera bacterias para futuros ciclos de infección. Los humanos generalmente muestran síntomas entre 7 y 21 días después de la infección inicial, lo que depende carga infectante. A mayor dosis infectante, menor tiempo de incubación. Se ha estimado que más de la mitad de las infecciones en humanos podrían ser asintomáticas, con seroconversión concomitante.

Las infecciones sintomáticas se presentan tanto en forma aguda como crónica. La fiebre Q aguda cursa con fiebre y a menudo va acompañada de fatiga, dolor de cabeza y mialgias. Puede resolverse sin tratamiento y la duración media de la fiebre en pacientes no tratados es de 9 a 14 días. En casos severos la fiebre Q aguda es capaz de generar una neumonía o hepatitis, aunque es raro que sea fatal. La fiebre Q también puede presentarse en una forma crónica, meses o años después de la infección inicial. Los pacientes con fiebre Q crónica pueden o no recordar haber tenido un episodio sintomático agudo. La forma crónica requiere del crecimiento de C. burnetii en un lugar conveniente para ella. La presentación más común de la fiebre Q crónica es la endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, pero las infecciones vasculares también pueden ser una manifestación común, con la posibilidad de aneurismas aórticos fatales. La presencia de una valvulopatía preexistente es el factor de riesgo más común asociado con la endocarditis crónica por fiebre Q.

Debido a la capacidad de C. burnetii para replicarse con alta densidad en la placenta, existe un conjunto especial de riesgos durante el embarazo. El parto prematuro, muerte fetal intrauterina, el retraso en el crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer se han descrito como resultados adversos del embarazo debido a la fiebre Q. La infección durante el período gestacional puede provocar una infección crónica en la que las bacterias no se eliminan y persisten en la placenta durante todo el embarazo. 

Las bacterias pueden permanecer después del parto y podrían volver a replicarse en posteriores embarazos. El nacimiento de bebés de madres infectadas con C. burnetii también es potencial riesgo para los trabajadores de la salud, ya que es posible la generación de aerosoles que contengan el patógeno. 

Adaptado de Lancet Infect Dis. 2005 Apr;5(4):219-26.

Para el tratamiento de la fiebre Q aguda y crónica se recomiendan agentes antimicrobianos. En la forma aguda se ha utilizado una variedad de tratamientos, pero la doxiciclina se considera el de referencia. El uso de este antibiótico resulta en un tiempo medio de defervescencia de 2 - 3 días, mientras que los pacientes no tratados resuelven la fiebre en 12,5 días como promedio. Los β-lactámicos tienen muy poco efecto sobre C. burnetii. Se ha reportado tratamiento exitoso con macrólidos, cotrimoxazol, quinolonas y rifampicina, aunque ninguno de ellos pareciera ser tan efectivo como la doxiciclina. Las directrices actuales recomiendan administrar para la forma aguda en adultos, una dosis de 100 mg de doxiciclina dos veces al día durante dos semanas.

En el tratamiento de la fiebre Q crónica la doxiciclina ha sido la más efectiva, pero las recaídas después del uso prolongado son comunes. La combinación de doxiciclina con otras clases de antibióticos ha mostrado resultados variables, pero incluso después de tratamientos prolongados (3 años) puede observarse la reaparición de C. burnetii con aumento de los títulos de anticuerpos. 

El patógeno se replica en compartimentos intracelulares con pH bajo, lo que aparentemente se asocia con una menor eficacia de la doxiciclina. Experimentos in vitro demostraron que la combinación de doxiciclina y cloroquina tenía mucha más actividad bactericida que doxiciclina sola.  Como la cloroquina es un agente que aumenta el pH en algunos compartimentos intracelulares, se piensa que este efecto sería responsable de los mejores resultados. Actualmente el uso concomitante de hidroxicloroquina y doxiciclina son de elección para tratar la fiebre Q crónica. Las dosis recomendadas para la fiebre Q crónica son 100 mg de doxiciclina dos veces al día junto con 200 mg de hidroxicloroquina tres veces al día durante al menos 18 meses. 

Aunque todavía el período de tratamiento es muy largo, el uso de hidroxicloroquina ha reducido los tiempos terapéuticos que previamente alcanzaban incluso los cinco años. El tratamiento a largo plazo con doxiciclina e hidroxicloroquina no está exento de potenciales riesgos. Ambos fármacos son capaces de causar fotosensibilidad y el uso a largo plazo de hidroxicloroquina puede generar una retinopatía. Se recomienda una evaluación oftalmológica inicial con exámenes de seguimiento cada seis meses. 

Aunque la mayoría de los casos son en adultos, los niños pueden infectarse con C. burnetii y tener fiebre Q. En fiebre Q aguda las directrices actuales para niños mayores de 8 años recomiendan el uso de doxiciclina por dos semanas en dosis de 2,2 mg / kg dos veces al día (sin exceder los 100 mg por dosis). En niños menores de 8 años el tratamiento con doxiciclina afecta el esmalte dental, efecto adverso común a todas las tetraciclinas. En esta población se recomienda el uso de Cotrimoxazol. 

Desde su primera descripción, el conocimiento acerca de este microorganismo se ha incrementado de manera significativa. No obstante, aún son muchas las interrogantes en torno a la patogenia de la fiebre Q.

Por Nicolás Sandoval Astudillo.

Fuente bibliográfica

Antimicrobial therapies for Q fever.

Gilbert J. Kersh

Centers for Disease Control and Prevention, Mailstop G13, 1600 Clifton Rd. Atlanta.

Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Nov;11(11):1207-14

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