Terapia renal sustitutiva: ¿aplicación temprana o tardÃa?
En el manejo de la insuficiencia aguda severa, no está claro si se debe administrar un tratamiento de reemplazo y, de ser asÃ, cuándo se debe iniciar.
La insuficiencia renal aguda es la complicación más frecuente en pacientes con shock séptico y es un factor de riesgo independiente de mortalidad. Aunque la terapia de reemplazo es el estándar de atención la forma más grave, el momento ideal para su iniciación sigue siendo controversial.
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, se asignó a los pacientes con shock séptico en estadio inicial que presentaban la complicación renal severa en la etapa de riesgo, insuficiencia, falla, pérdida y terminal (RIFLE, por sus siglas en inglés), pero sin problemas potencialmente mortales relacionadas con la lesión aguda, para que recibieran tratamiento de reemplazo, ya sea dentro de las 12 horas posteriores a la documentación de la afección en estadio inicial (estrategia temprana), o después de una demora de 48 horas si no se habÃa producido la recuperación renal (estrategia retrasada). La etapa de falla según el sistema de clasificación RIFLE se caracteriza por un nivel de creatinina sérica 3 veces mayor que el estándar de referencia (o ≥ 4 mg por decilitro con un rápido aumento de ≥ 0,5 mg por decilitro), una producción de orina menor a 0,3 ml por kilogramo de peso corporal por hora durante 24 horas o más, o anuria durante al menos 12 horas. La medida de resultado primaria fue la muerte a los 90 dÃas.
El estudio se interrumpió antes de tiempo por inutilidad después del segundo análisis intermedio planificado. Un total de 488 personas se sometieron a la asignación al azar. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos en las caracterÃsticas al inicio del estudio. Entre los 477 pacientes para los que se disponÃa de datos de seguimiento a los 90 dÃas, el 58% del grupo de estrategia temprana (138 de 239 individuos) y el 54% del grupo de estrategia tardÃa (128 de 238) fallecieron (P = 0,38). En el grupo de aplicación tardÃa, el 38% (n = 93) no recibieron terapia de reemplazo. Se cumplieron los criterios para el tratamiento de urgencia en el 17% de los individuos de estrategia diferida (41 pacientes).
En conclusión, en individuos con shock séptico con insuficiencia renal aguda severa, no se observan diferencias entre los que reciben una intervención temprana de reemplazo y los sometidos a una estrategia tardÃa.
